Reparación transcatéter de la insuficiencia tricúspide grave: más evidencias en su favor

La insuficiencia tricuspídea grave sin tratamiento, se asocia con una morbilidad considerable y, a menudo, con una mala calidad de vida. Los pacientes a menudo tienen insuficiencia cardiaca derecha congestiva y disminución del gasto cardiaco, lo que provoca síntomas de fatiga excesiva y edema periférico. Muchos pacientes también tienen una mala supervivencia a largo plazo.

El reconocimiento reciente de que la insuficiencia tricuspídea tiene implicaciones pronósticas ha vuelto a centrar la atención en las opciones de tratamiento. El tratamiento médico se limita en gran medida a los agentes diuréticos, que pueden conducir a la disminución de los síntomas en algunos pacientes.   El tratamiento quirúrgico de la regurgitación tricúspidea aislada es un desafío debido a los factores asociados del paciente que aumentan el riesgo de cirugía.

El tratamiento de la insuficiencia tricuspídea con reparación transcatéter de borde a borde (TEER) ha surgido como una terapia segura y potencialmente eficaz para los pacientes con insuficiencia tricuspídea. Este procedimiento percutáneo implica un abordaje transvenoso y aproxima las valvas de la válvula tricúspide mediante el despliegue de un clip para mantener las valvas juntas y reducir la regurgitación tricuspídea sin necesidad de derivación cardiopulmonar o cirugía cardíaca.

Varios estudios han demostrado una reducción exitosa de la regurgitación tricuspídea que se asoció con una mejoría en los síntomas, aunque el beneficio clínico de TEER tricuspídeo en comparación con la terapia médica sola sigue siendo incierto.

El estudio es un ensayo prospectivo aleatorizado de reparación transcatéter percutánea tricuspídea de borde a borde (TEER) para la insuficiencia tricuspídea grave. Los pacientes con insuficiencia tricuspídea grave sintomática se inscribieron en 65 centros en los Estados Unidos, Canadá y Europa y se asignaron al azar en una proporción de 1:1 para recibir TEER o tratamiento médico (control)

Los citerros de inclusión eran tener insuficiencia tricuspídea grave, síntomas como disnea (clase funcional II, III o IV de la New York Heart Association [NYHA]), tener una presión sistólica de la arteria pulmonar de menos de 70 mm Hg, recibir tratamiento médico estable (≥30 días) según las guías para la insuficiencia cardíaca, no tener  otras afecciones cardiovasculares que necesitaran corrección intervencionista o quirúrgica y  tener al menos riesgo quirúrgico intermedio o mayor según lo determine el equipo cardíaco local.

El seguimiento clínico se realizó a los 1, 6 y 12 meses. Las visitas de seguimiento para todos los pacientes consistieron en la evaluación de los síntomas, una prueba de caminata de 6 minutos y la medición de la calidad de vida con el Cuestionario de cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ). Las puntuaciones en el KCCQ varían de 0 a 100, y las puntuaciones más altas indican una mejor calidad de vida.

El objetivo primario compuesto incluía muerte por cualquier causa o cirugía de válvula tricúspide; hospitalización por insuficiencia cardíaca; y una mejora en la calidad de vida medida con el KCCQ (definida como un aumento de al menos 15 puntos evaluados en el seguimiento de 1 año).

Los objetivos secundarios evaluados al año fueron la ausencia de eventos adversos importantes (definidos como muerte por causas cardiovasculares, insuficiencia renal de nueva aparición, endocarditis tratada con cirugía y cirugía cardiovascular no electiva por un evento adverso relacionado con el dispositivo TriClip) dentro de los 30 días ( grupo TEER solamente), el cambio desde el inicio en la puntuación KCCQ en el seguimiento de 1 año, una reducción en la gravedad de la insuficiencia tricuspídea a moderada o menos para el seguimiento de 30 días, y el cambio desde el inicio en la distancia de la caminata de 6 minutos en el seguimiento de 1 año.

Se reclutaron un total de 350 pacientes; Se asignaron 175 a cada grupo. La edad media de los pacientes fue de 78 años y el 54,9% eran mujeres. Los resultados para el objetivo primario favorecieron al grupo TEER (proporción ganadora, 1,48; intervalo de confianza del 95 %, 1,06 a 2,13; P=0,02). La incidencia de muerte o cirugía de válvula tricúspide y la tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca no parecieron diferir entre los grupos. La puntuación de calidad de vida del KCCQ cambió en una media (±DE) de 12,3±1,8 puntos en el grupo TEER, en comparación con 0,6±1,8 puntos en el grupo control (P<0,001). A los 30 días, el 87,0 % de los pacientes del grupo TEER y el 4,8 % de los del grupo de control tenían insuficiencia tricuspídea de gravedad no superior a la moderada (P<0,001). Se encontró que TEER era seguro; El 98,3% de los pacientes que se sometieron al procedimiento estuvieron libres de eventos adversos mayores a los 30 días.

En este ensayo se encuentra  que la TEER tricuspídea era segura y que la gravedad de la insuficiencia tricuspídea se redujo a moderada o menos al año en la mayoría de los pacientes que se sometieron al procedimiento. Los resultados con respecto a lograr una insuficiencia tricuspídea moderada o menor parecen ser mejores que los descritos previamente en estudios de registro no aleatorizados; es probable que esta diferencia esté relacionada con la experiencia del operador, la creciente experiencia con imágenes de procedimientos y el diseño del dispositivo. La disminución de la regurgitación tricuspídea después de TEER pareció mantenerse estable al año de seguimiento.

La reducción de la insuficiencia tricuspídea se correlacionó con mejoras en las puntuaciones de calidad de vida en el grupo TEER, con un aumento medio en la puntuación KCCQ de aproximadamente 12 puntos al año, en comparación con un aumento medio de aproximadamente 1 punto en el grupo de control. Casi el doble de pacientes en el grupo TEER que en el grupo de control tuvieron una mejora de 15 puntos o más en su puntaje KCCQ al año. Los pacientes tenían puntajes KCCQ iniciales más altos que los de los estudios de registro tricuspídeo, y la mejora en los puntajes en el grupo TEER superó la predicción inicial. 

El ensayo tiene ciertas limitaciones la primera que fue abierto lo que potencialmente introduce un sesgo en la interpretación de los resultados clínicos. Segundo que se realizó durante la pandemia de Covid-19, lo que puede haber afectado los resultados clínicos y finalmente, los resultados pueden no ser aplicables a pacientes con hallazgos anatómicos o hemodinámicos que difieren de los que se consideran adecuados para participar en el presente ensayo.

A pesar de las limitaciones se concluye que la TEER tricuspídea redujo la insuficiencia tricuspídea grave y se asoció con mejoras en la calidad de vida al cabo de 1 año.