Comentario del Autor: Dr. Alfredo Redondo Diéguez
El alineamiento comisural durante el implante de válvula aórtica es nuevo objetivo durante el implante de TAVI. La relevancia de un correcto alineamiento de las prótesis puede ser novedoso en TAVI, si bien, ya estaba presente en el recambio valvular quirúrgico, donde el cirujano orienta de forma directa los postes comisurales con las comisuras nativas, evitando así una posible oclusión coronaria. En la terapia TAVI este hecho no se tenía en consideración hasta recientes publicaciones.1,2
La principal implicación clínica de realizar un implante alineado de la TAVI es evitar el solapamiento de los postes comisurales con los ostia coronarios, esto podría facilitar el reacceso coronario, disminuir el riesgo de oclusión coronaria durante el implante y facilitar un posterior implante de TAVI-en-TAVI. La extensión de la terapia TAVI a pacientes de riesgo bajo y moderado, con una mayor esperanza de vida, es esperable que el número de intervenciones coronarias en pacientes portadores de TAVI aumenten, por el mismo motivo es esperable un aumento el número de procedimientos de TAVI-en-TAVI en los próximos años.
En el presente trabajo3 proponemos un algoritmo basado en la utilización de proyecciones angiográficas para identificar la orientación de la TAVI. A partir de las proyecciones coplanares “3 cúspides” y “ 2 dos cúspides” se puede obtener información complementaría sobre la anatomía de la raíz aórtica, de forma concreta sobre la posición de las comisuras nativas(figura 1); en una proyección de las 3 cúspides el seno coronario derecho estará centrado, enfrentado hacia el detector, quedando la comisura entre los senos coronario izquierdo y no coronariano centrada hacia “atrás”. En la proyección de las “dos cúspides”, solapando en seno derecho con el izquierdo, la comisura entre ambos queda aislada a la curva interna de la aorta. Partiendo de la posición de los postes comisurales en ambas proyecciones, se describe un algoritmo que permite definir el grado de alineamiento comisural de la prótesis con una resolución de 15º, suficiente para categorizar caracterizar el grado de mal alineamiento vigente en la literatura (Fuchs): alineamiento adecuado <15º, mal alineamiento ligero >15º-<30º, mal alineamiento moderado >30-<15 y mal alineamiento severo >45-60º.
El algoritmo define 5 posibles posiciones de la TAVI combinando las proyecciones de 3 y 2 cúspides mencionadas previamente:
1) Adecuado alineamiento comisural: un poste comisural estará centrado en la vista de las 3 cúspides y otro poste comisural está aislado hacia la curvatura interna en la vista de las 2 cúspides con los otros dos postes solapados en la curvatura externa.
3) Mal alineamiento ligero: en la proyección de las 3 cúspides el poste central esta desviado, estando en la proyección de las dos cúspides dos postes posicionados hacia la curvatura externa, sin solaparse.
2) Mal alineamiento moderado: en la vista de las 3 cúspides dos postes se encontrarán solapados
4) Mal alineamiento severo: similar a mal alineamiento ligero en la proyección de las 3 cúspides, pero dos postes comisurales localizados en la curvatura interna de la aorta en la proyección de las 2 cúspides.
5) Mal alineamiento severo: imagen similar al adecuado alineamiento en la vista de las 3 cúspides, pero con solapamiento de postes comisurales hacia la curvatura interna de la aorta en la proyección de las 2 cúspides.
La validación del algoritmo se realizó mostrando las angiografías de 18 implantes de TAVI a dos cardiólogos intervencionistas, que no conocían el grado de alineamiento comisural medido por TAC. En 16 casos la clasificación fue correcta, 2 casos fueron mal clasificados como adecuado alineamiento comisural cuando presentaban mal alineamiento ligero.
Probablemente la técnica de imagen más precisa para determinar el grado de alineamiento de la TAVI es la TAC, pero no es una prueba que se realice de forma rutinaria ni esta justificada tras implante de TAVI. Utilizando el algoritmo que proponemos es posible determinar la orientación e la TAVI de forma sencilla e inmediata, sin necesidad de otras pruebas complementarias. Esta estimación podría incluirse en los informes del implante, aportando información que podría resultar relevante en caso de un posterior TAVI-en-TAVI o ayudar a prever el grado de dificultad de la canulación coronaria.
Entre las limitaciones de este trabajo hay que destacar que solo es aplicable en válvulas con postes comisurales identificables en fluoroscopia y es necesaria de su validación externa.
Referencias:
1. Fuchs A, Kofoed KF, Yoon SH, et al. Commissural Alignment of Bioprosthetic Aortic Valve and Native Aortic Valve Following Surgical and Transcatheter Aortic Valve Replacement and its Impact on Valvular Function and Coronary Filling. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(17):1733-1743. doi:10.1016/j.jcin.2018.05.043
2. Tang GHL, Zaid S, Fuchs A, et al. Alignment of Transcatheter Aortic-Valve Neo-Commissures (ALIGN TAVR): Impact on Final Valve Orientation and Coronary Artery Overlap. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(9):1030-1042. doi:10.1016/j.jcin.2020.02.005
3. Redondo A, Santos-Martínez S, Delgado-Arana R, Baladrón Zorita C, San Román JA, Amat-Santos IJ. Fluoroscopic-based algorithm for commissural alignment assessment after transcatheter aortic valve implantation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022;75(2):184-187. doi:10.1016/j.rec.2021.08.010 Método para la evaluación angiográfica del alineamiento comisural tras el implante percutáneo de válvula aórtica.
Comentario del Dr. Alfredo Redondo Diéguez
Licenciado en Medicina y cirugía en la Universidad de Santiago de Compostela. Cardiólogo intervencionista en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV). Coordinador del laboratorio de impresión 3D Vall3DLab.
