Actualmente el recambio valvular aórtico transcatéter es un procedimiento que se lleva a cabo con más frecuencia. Cada día se cuenta con mayor evidencia de su eficacia y seguridad, siendo un procedimiento común en pacientes con riesgo intermedio. Aún no se cuenta con evidencia para su uso en pacientes de riesgo bajo.
REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO TRANSCATETER EN PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO Y BAJO
El reemplazo valvular aórtico transcateter (TAVR) inició en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática con riesgo alto e inoperables. Actualmente se realiza en pacientes más jóvenes con menor riesgo quirúrgico.Actualmente los scores de riesgo utilizados para valoración del paciente con estenosis aórtica fueron diseñados para determinar riesgo quirúrgico y no de TAVR , se ha visto que dichos scores pueden sobre estimar el riesgo de TAVR y aunque ya se cuenta con scores diseñados para TAVR su uso no se ha generalizado. Por lo tanto, el uso de los scores de riesgo debería ser solamente uno de los parámetros, entre otros, a considerar para la decisión de realizar TAVR o reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR).
ENSAYOS CLÍNICOS EN PACIENTES OPERABLES
TAVR ha demostrado su efectividad en el tratamiento de estenosis aórtica grave de pacientes con riesgo quirúrgico muy alto. Estudios observacionales fueron los primeros en mostrar la seguridad de TAVR en pacientes de riesgo bajo – intermedio. . En el estudio NOTION, pacientes con riesgo bajo fueron aleatorizados a SAVR o TAVR con válvula autoexpandible CoreValve, sin encontrar diferencia a 2 años en mortalidad o en el compuesto de mortalidad, stroke o IAM. Los pacientes con TAVR requirieron mayor marcapasos permanente y tuvieron menor sangrado mayor, daño renal agudo y fibrilación de nueva aparición. El estudio SURTAVI en pacientes con riesgo quirúrgico moderado, al igual que datos del PARTNER 2, demostraron no inferioridad en el compuesto de todas las causas de mortalidad o stroke incapacitante, con mayor tasa de marcapasos permanente, menor riesgo de FA de nueva aparición, sangrado significativo y daño renal agudo.LIMITACIONES POTENCIALES DE TAVR EN PACIENTES OPERABLES
Hasta ahora no se ha determinado la duración estimada de la válvula colocada de manera percutánea, lo cuál sigue siendo un obstáculo para su colocación en personas jóvenes, en estudios con seguimiento a 5 años se ha visto con datos hemodinámicos comparables a la bioprótesis colocada quirúrgicamente, sin incremento de deterioro en la colocada percutáneamente. Además han surgido más opciones de tratamiento, con la posibilidad de realizar TAVR en TAVR con seguridad, la cual ha mostrado resultados similares a TAVI en bioprótesis quirúrgica. Además, con las nuevas generaciones de dispositivos para TAVR se ha visto menor incidencia de comorbilidades asociadas con su colocación, el estudio PARTNER 2 y SAPIEN 3 IR, usando válvulas expandibles con balón ( Edwards Sapien XT Sapien 3)demostraron menor tasa de fuga paravalvular, por debajo de 4%, al igual que SURTAVI en dónde se colocaron válvulas autoexpandibles (CoreValve o Evolut R), sin embargo la necesidad de colocación de marcapasos posterior al procedimiento sigue siendo el talón de Aquiles de TAVR, a 30 días siendo alrededor de 10%.¿LOS ENSAYOS CLÍNICOS DE TAVR EN PACIENTES DE BAJO RIESGO ANUNCIAN EL FIN DE LA SAVR?
Datos del estudio PARTNER 2 y SURTAVI han demostrado la no inferioridad de TAVR en comparación a SAVR en pacientes con riesgo intermedio, y si se realiza por vía femoral se ha relacionado con mejoría temprana en el estado de salud en comparación a SAVR. Actualmente hay estudios en proceso, como el NOTION 2 y PARTNER 3 que arrojarán mayor información de TAVR en pacientes con riesgo bajo.PACIENTES JÓVENES QUE REQUIEREN VÁLVULA MECÁNICA
En 2017 las guías americanas disminuyeron la edad para la recomendación de colocación de válvula biológica, por arriba de 50 años es razonable la colocación de una bioprótesis con recomendación IIa. Además, cada día más médicos se sienten más cómodos seleccionando una bioprótesis independientemente de la edad, debido a que se cuenta con la opción de Valve in valve TAVR en caso de fallo de la bioprótesis.ESTENOSIS AÓRTICA BICÚSPIDE
Prácticamente todos los pacientes con estenosis aórtica bicúspide requerirán cirugía valvular. Se observa degeneración y calcificación de la válvula a edad más temprana. La TAC muestra un patrón de calcificación más excéntrico en comparación a válvulas trivalvas, por lo tanto, es probable que los pacientes con válvula bicúspide tengan mayor riesgo de fuga paravalvular, estudios observacionales han documentado que puede ser de 9.6% a 28.4%. Además el riesgo de embolización y el riesgo de mismatch prótesis – paciente sean mayores, aunque hay registros que señalan lo contrario.Todos los ensayos clínicos aleatorizados que compararon TAVR vs SAVR excluyeron pacientes con válvula bicúspide, sin embargo hay algunos registros observacionales que sugieren que TAVR puede ser segura y efectiva.
ANILLO MUY GRANDE
Los dispositivos actuales están indicados para anillos aórticos que miden alrededor de 30 mm de diámetro ( área máxima 683 mm2 para la Sapien 3 de 29 mm; perímetro máximo 94.2 mm para Evolut R de 34 mm). Hay reportes de casos de sobre expansión de los dispositivos, sin embargo no se conoce el efecto de ésto a largo plazo.PACIENTES NO ELEGIBLES PARA ACCESO FEMORAL
El estudio PARTNER 1 y 2 mostraron que el acceso transtorácico fue un factor predictivo independiente a 2 años de todas las causas de mortalidad, además no se ha logrado demostrado beneficio a corto plazo en el estado de salud en pacientes con TAVR con acceso transtorácico en comparación con SAVR.ENFERMEDAD CORONARIA MULTIVASCULAR
Los pacientes con enfermedad coronaria multivascular fueron excluídos de todos los ensayos pivote de TAVR. El Consejo de Liderazgo de la Sección Intervencionista del Colegio Americano de Cardiología recomienda que los pacientes se sometan a intervención coronaria percutánea (ICP) limitada a estenosis proximales antes de TAVR, aunque dicha indicación no es concordantes con las guías de práctica actuales.CONCLUSIONES
Actualmente se cuenta con suficientes datos que apoyan el uso de TAVR en pacientes con riesgo intermedio. Por otro lado, aún no hay estudios que apoyen TAVR en pacientes con riesgo bajo.Referencias:
Comentario del Dr. Antonio de Jesús Lugo Dimas
Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México. Residencia de Cardiología en Centro Médico ABC. Fellow de Cardiología Intervencionista en Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX.
