¿Sabes cuáles son los criterios con mayor validez para diagnosticar hipertrofia ventricular derecha en el ECG?

Los criterios más utilizados en el diagnóstico de crecimiento del ventrículo derecho son...

R < S en DI (recordad que en este caso hay que mirar si el ECG está realizado de manera correcta).
V1 = R/S > 1 y/o S en V1 < 2 mm y/o R > 7 mm y/o qR.
V6 = R/S < 1 y/o S en V5-6 > 7 mm.

Ampliación de CardioTeca · octubre de 2026. Desarrollo de la píldora original de Javier Higueras Nafría con las guías vigentes y casos del Aula ECG para practicar.

1 Criterios de hipertrofia ventricular derecha (crecimiento del ventrículo derecho) en el ECG

La hipertrofia ventricular derecha (HVD), o crecimiento del ventrículo derecho, se sospecha en el ECG cuando las fuerzas del QRS se desplazan a la derecha y hacia delante: una R de más de 6 mm en V1, un cociente R/S de V1 mayor de 1 o una S de más de 10 mm en V5 o de más de 3 mm en V6, con el eje desviado a la derecha. Son cuatro de los 15 criterios, publicados entre 1914 y 1986, que reúnen las recomendaciones de estandarización del ECG de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) de 2009 sobre los crecimientos, junto con 6 criterios de apoyo [1]. El documento exige en casi todos los casos eje derecho y fuerzas anteriores prominentes en las precordiales derechas; la probabilidad se ajusta al diagnóstico clínico de cardiopatía congénita, valvulopatía o enfermedad pulmonar crónica.

Criterios de hipertrofia ventricular derecha en el ECG de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009, con el primer autor y el año de cada uno. Amplitudes en mm (1 mm = 0,1 mV)
Dónde se mira	Criterio y umbral	Primer autor y año
V1	R de más de 6 mm; cociente R/S mayor de 1; S de menos de 2 mm; complejo QR	Myers, 1948
V1, con QRS de menos de 120 ms	Tiempo al pico de la R de más de 35 ms	Myers, 1948
V5 y V6	S de V5 de más de 10 mm; S de V6 de más de 3 mm; R de V5 o de V6 de menos de 3 mm; cociente R/S de V5 menor de 0,75 y de V6 menor de 0,4	Myers, 1948
V1 con V5 o V6	R de V1 más S de V5 o de V6: más de 10,5 mm. Cociente R/S de V5 dividido por el de V1: menos de 0,04	Sokolow, 1949
aVR	R de más de 4 mm	Sokolow, 1949
Derivaciones de miembros	(R de I + S de III) − (S de I + R de III): menos de 15 mm	Lewis, 1914
V1, V2, I y aVL	R mayor de V1 o V2 + S mayor de I o aVL − S de V1: más de 6 mm	Butler, 1986
Criterios de apoyo	RSR' en V1 con QRS de más de 120 ms; S mayor que R en I, II y III; S en I con Q en III; cociente R/S de V1 mayor que el de V3 o V4; onda T negativa de V1 a V3; P de II de más de 2,5 mm	Sin autor en la tabla de la AHA/ACCF/HRS

La guía de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Respiratoria Europea (ESC/ERS) de 2022 sobre hipertensión pulmonar, la edición vigente, resume los signos del ECG que la hacen sospechar: P pulmonale (P de más de 0,25 mV en II); eje del QRS de más de 90° o indeterminado; HVD (cociente R/S mayor de 1 con R de más de 0,5 mV en V1, o R de V1 más S de V5 de más de 1 mV); bloqueo de rama derecha completo o incompleto (qR o rSR' en V1); patrón de sobrecarga del ventrículo derecho, propio de la hipertensión pulmonar avanzada (descenso del ST u onda T negativa de V1 a V4 y en II, III y aVF); QTc largo, inespecífico [2].

Según la AHA/ACCF/HRS, la sensibilidad de los criterios de HVD suele ser baja y algunos son muy específicos; aciertan más en las cardiopatías congénitas; menos, en las cardiopatías adquiridas y en la hipertensión pulmonar primaria del adulto; todavía menos, en la enfermedad pulmonar crónica. La tabla recoge su rendimiento en la autopsia [3], en la hipertensión arterial pulmonar [4] y en la población general, con resonancia magnética cardiaca, en el estudio MESA-RV [5].

Rendimiento de los criterios del ECG de hipertrofia ventricular derecha según la población estudiada (sensibilidad y especificidad, en este orden)
Estudio	Población y referencia	Resultado
Lehtonen y colaboradores, 1988	51 varones: 12 con HVD aislada, 15 con hipertrofia de los dos ventrículos y 24 con ventrículos normales, pesados por separado en la autopsia	Tres conjuntos de criterios: especificidad del 100% con sensibilidad del 26% al 44%. Otro: 74% y 79%. Una combinación nueva: 63% y 96%
Henkens y colaboradores, 2008	72 pacientes con hipertensión arterial pulmonar y 144 controles sanos	rsr' o rsR' en V1, R/S mayor de 1 con R de más de 0,5 mV en V1 y eje de más de 90°, combinados: 89% y 93%
Estudio MESA-RV, 2014	3.719 adultos sin enfermedad cardiovascular y con ventrículo izquierdo normal; HVD por resonancia en el 6%, casi siempre ligera	Sensibilidad de menos del 10% en la mayoría de los criterios y especificidad de más del 95% en muchos; valor predictivo positivo máximo del 12%. Criterio de Lewis: sensibilidad del 80,4%, con la especificidad más baja. S mayor que R en III: 56,7% y 46,1%

Los autores del estudio MESA-RV concluyen que los criterios recomendados no sirven para el cribado de la HVD ligera en adultos sin enfermedad cardiovascular: con el signo o sin él, la probabilidad de HVD apenas se apartaba del 6% de partida. Recuerdan además que 10 de los 15 criterios salen de un solo estudio de 40 pacientes con HVD en la autopsia, sobre todo por cor pulmonale y estenosis mitral.

📋 Cómo se informa una HVD en el ECG

Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS no recomiendan ningún criterio, ni un grupo reducido de ellos, con exclusión de los demás validados. Piden ajustar los umbrales a la edad, el sexo, la raza y la constitución. El descenso del ST y la onda T negativa de las precordiales derechas se llaman alteraciones secundarias del ST-T, no «strain».

2 Cómo se ve la hipertrofia ventricular derecha en el ECG (EKG)

En el ECG, la HVD lleva el QRS a la derecha y hacia delante: eje derecho, R dominante en V1 y S profunda en V5, V6 y I. La AHA/ACCF/HRS describe dos patrones, sobre todo en las cardiopatías congénitas: uno parecido al bloqueo incompleto de rama derecha, que sugiere sobrecarga de volumen; otro de R altas (Rs, R o qR) en las precordiales derechas, que sugiere sobrecarga de presión. Los dos se acompañan de eje derecho y a menudo de descenso del ST y onda T negativa en las precordiales derechas. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el patrón típico reúne voltaje bajo en las derivaciones de miembros, eje derecho, superior o indeterminado, S en todas las precordiales y R pequeña en V6; con él, la HVD solo se sugiere si la R de V1 es relativamente alta.

Javier Higueras resume la diferencia en su píldora sobre el crecimiento del ventrículo derecho de las cardiopatías congénitas: la R grande y solitaria en V1 es frecuente en las cardiopatías congénitas y en la hipertensión pulmonar muy grave; en los crecimientos adquiridos, como la EPOC grave, son más frecuentes el QS o el rSr', con RS en V6 o S de I a III.

En el caso del Aula ECG de mayo de 2025, un paciente de 75 años, Higueras lee taquicardia sinusal o en el límite, a unos 100 lpm, eje izquierdo por hemibloqueo anterior izquierdo y bloqueo de rama derecha con un QRS alto y monofásico (R) en V1, poco crecimiento de la R en las precordiales y una S terminal mayor que la R en V5 y V6. Lo interpreta como un crecimiento o hipertrofia del ventrículo derecho, que suele deberse a hipertensión pulmonar: «el ECG de la hipertensión pulmonar», en un paciente con EPOC y oxígeno domiciliario. El caso completo está en Curso ECG: hipertensión pulmonar.

ECG de 12 derivaciones del Aula ECG de CardioTeca con crecimiento del ventrículo derecho en un paciente de 75 años con EPOC: 19 QRS en la tira de ritmo de 10 segundos, unos 110 por minuto; R alta y monofásica en V1, de unos dos cuadrados grandes y medio, y en V2; S profunda en V5 y V6, mayor que la R; QRS negativo en II, III y aVF por hemibloqueo anterior izquierdo

Higueras explica en otras píldoras el crecimiento del ventrículo derecho con bloqueo de rama derecha y con bloqueo de rama izquierda (en presencia de un bloqueo de rama izquierda y en el seno de un bloqueo completo), el crecimiento biventricular y el crecimiento de la aurícula derecha por el QRS. El cálculo del eje está en la pieza sobre el eje cardiaco en el ECG.

3 Con qué se confunde la hipertrofia ventricular derecha en el ECG

Una R dominante en V1 y un eje derecho no siempre son una HVD: la AHA/ACCF/HRS recuerda que aparecen por otras causas, entre ellas una variante normal no infrecuente. Antes de aceptar el diagnóstico hay que comprobar que el ECG está bien hecho, como pide Higueras en el primer criterio de su lista: con los electrodos de los brazos cambiados, la P y el QRS son negativos en I y positivos en aVR (ECG mal realizado).

Diagnóstico diferencial de la hipertrofia ventricular derecha en el ECG
Patrón	Qué lo separa de la HVD	Fuente
Bloqueo de rama derecha	QRS de 120 ms o más en el adulto, rsR' o rSR' en V1 o V2 y S ancha en I y V6; con una R pura en V1, tiempo al pico de la R de más de 50 ms en V1. Pueden coexistir: la HVD se sospecha entonces con qR en V1, R' de gran voltaje o eje muy derecho sin hemibloqueo posterior	AHA/ACCF/HRS 2009 (conducción); Javier Higueras
Infarto posterior o lateral	R ancha, de más de 40 ms, en V1 y V2, con R/S mayor de 1 y onda T positiva, sin trastorno de la conducción, a menudo con Q en la cara inferior. En el infarto agudo, descenso del ST de 1 mm o más de V1 a V3, que se confirma con la elevación del ST en V7 a V9	Cuarta y Quinta Definición Universal del Infarto; Aula ECG
Preexcitación con R dominante en V1	PR de menos de 120 ms, onda delta y QRS de más de 120 ms. La R alta de V1, las Q y las T negativas de la vía accesoria desaparecen con la ablación	AHA/ACCF/HRS 2009 (conducción); Aula ECG
Dextrocardia	QRS negativo en I y positivo en aVR, con la P de I a menudo negativa o plana; la R pierde voltaje de V1 hacia V6. En la HVD, la R sí crece en las precordiales izquierdas	Javier Higueras (Aula ECG)
Hemibloqueo posterior izquierdo	Eje de 90° a 180° con rS en I y aVL, qR en III y aVF y QRS de menos de 120 ms; la HVD añade fuerzas anteriores prominentes en las precordiales derechas. Solo se diagnostica si se ha descartado la sobrecarga del ventrículo derecho	AHA/ACCF/HRS 2009 (conducción); Javier Higueras
ECG normal del niño	Eje de 60° a 190° en el recién nacido, de 10° a 110° entre 1 y 5 años y hasta 140° entre 5 y 8; rsr' en V1 con QRS de duración normal, que es una variante normal. Los voltajes se leen con los umbrales de cada edad	AHA/ACCF/HRS 2009 (conducción y crecimientos)
Sobrecarga aguda del ventrículo derecho (embolia de pulmón)	Cambio brusco del eje a la derecha, onda T plana o negativa en las precordiales derechas, bloqueo de rama derecha nuevo o patrón S1Q3T3, muy específico y poco sensible, en un cuadro agudo	Javier Higueras

Umbrales de hipertrofia ventricular derecha en el ECG del niño según la edad (AHA/ACCF/HRS 2009, a partir de Davignon y colaboradores). Amplitudes en mm
Edad	R de V1	S de V6	R de V1 + S de V6
0 a 7 días	Más de 27	Más de 10	Más de 37
7 días a 1 año	Más de 22	Más de 10	Más de 43
1 a 3 años	Más de 18	Más de 7	Más de 30
3 a 5 años	Más de 18	Más de 6	Más de 24
Más de 5 años	Más de 13	Más de 4	Más de 17

Los criterios del bloqueo de rama derecha de la tabla son los de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS sobre los trastornos de la conducción [6]; Higueras explica el bloqueo en su píldora sobre sus criterios. La R ancha de V1 y V2 del infarto posterior es el equivalente de la Q en la Cuarta Definición Universal del Infarto [7]; la Quinta describe el descenso del ST del infarto posterior agudo [8]. Higueras lo explica en su píldora sobre el signo equivalente a la onda Q patológica y en el caso de una cicatriz de infarto posterior, con R alta en V1 y V2 y Q en la cara inferior, sin bloqueo de rama. Otro caso del Aula enseña una preexcitación diagnosticada como bloqueo de rama derecha, con PR corto, onda delta y R alta de V1 a V3.

Para el hemibloqueo posterior izquierdo, Higueras recuerda en sus casos del Aula que el diagnóstico obliga a descartar antes la hipertensión pulmonar y el crecimiento de las cavidades derechas. La dextrocardia se separa por las precordiales, como en los casos de un preoperatorio sin síntomas y de una paciente tratada con antipsicóticos. En el recién nacido, el predominio del ventrículo derecho es normal; Higueras da en otra píldora los signos del crecimiento patológico, como el qR en V1.

4 Qué significa una hipertrofia ventricular derecha en el ECG y qué hacer

Una HVD en el ECG obliga a buscar la causa, que cambia con la edad. En los niños, Higueras cita las cardiopatías congénitas: estenosis pulmonar, comunicación interauricular (CIA), hipertensión pulmonar, enfermedad de Ebstein y cardiopatías cianóticas como la tetralogía de Fallot. En los adultos, el cor pulmonale y las valvulopatías, sobre todo la estenosis mitral con repercusión derecha; de forma aguda, la embolia de pulmón y la insuficiencia cardiaca descompensada. Higueras recuerda que la CIA ostium secundum da eje derecho y la ostium primum, eje izquierdo.

Según la guía ESC/ERS 2022, las alteraciones del ECG pueden hacer sospechar la hipertensión pulmonar, aportan información pronóstica y detectan arritmias y signos de cardiopatía izquierda. En adultos con sospecha clínica, como una disnea de esfuerzo sin explicar, el eje derecho tiene un valor predictivo alto: en el estudio que cita la guía, de 394 pacientes con cateterismo derecho, el 49% con hipertensión pulmonar, el eje de más de 90° apareció en 90 y tuvo un valor predictivo positivo del 93%, con un valor predictivo negativo del 59% al 65% [9]. Un ECG normal no descarta la hipertensión pulmonar, pero un ECG normal con BNP o NT-proBNP normales la hace poco probable en los pacientes derivados por sospecha o en riesgo, como tras una embolia de pulmón. En el mismo estudio, la ausencia de eje derecho con NT-proBNP de menos de 333 pg/mL, saturación arterial de oxígeno del 95,5% o más y clase funcional I-II de la OMS la descartó con un valor predictivo negativo del 96%.

La guía recomienda el ecocardiograma como primera prueba no invasiva ante la sospecha de hipertensión pulmonar (clase I, nivel de evidencia B) y asignar con él una probabilidad baja, intermedia o alta a partir de la velocidad máxima de la insuficiencia tricuspídea y de otros signos (I, B), con el umbral de más de 2,8 m/s (I, C). El diagnóstico lo da el cateterismo derecho: presión arterial pulmonar media de más de 20 mmHg en reposo. Con probabilidad intermedia o alta, factores de riesgo de hipertensión arterial pulmonar o una embolia de pulmón previa, el paciente se envía a un centro de hipertensión pulmonar; los signos de alarma de la tabla obligan a ingresarlo. Lo desarrollan la pieza sobre el diagnóstico de la hipertensión pulmonar, la guía interactiva de hipertensión pulmonar ESC 2022 de CardioApp y, para el tratamiento, la de la guía ERS 2026.

Qué hace atención primaria

La guía ESC/ERS 2022 sitúa en atención primaria el primer paso: historia clínica, exploración con presión arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetría, BNP o NT-proBNP y ECG en reposo. La tabla traslada a cuatro niveles de derivación sus recomendaciones y las de la AHA/ACCF/HRS.

Criterios de derivación de la hipertrofia ventricular derecha del ECG desde atención primaria. Traslación propia de la guía ESC/ERS 2022 de hipertensión pulmonar, de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS (2009) y de las píldoras de Javier Higueras. Entre paréntesis, clase de recomendación y nivel de evidencia
Nivel	Situación	Base
Urgencias hospitalarias el mismo día	HVD o sobrecarga del ventrículo derecho con síncope, disnea de reposo o que progresa rápido, signos de insuficiencia cardiaca derecha, hipotensión o taquicardia; patrón nuevo de sobrecarga aguda (giro del eje a la derecha, bloqueo de rama derecha nuevo, onda T negativa en las precordiales derechas) con disnea o dolor torácico	Signos de alarma: ingreso inmediato (ESC/ERS 2022). Sobrecarga aguda: sospecha de embolia de pulmón (Javier Higueras)
Cardiología preferente o centro de hipertensión pulmonar	Criterios de HVD con disnea de esfuerzo sin explicar; criterios de HVD con esclerosis sistémica, hipertensión portal, infección por el VIH, antecedentes familiares de hipertensión arterial pulmonar o embolia de pulmón previa	Ecocardiograma como primera prueba (I, B); centro de hipertensión pulmonar con probabilidad intermedia o alta, factores de riesgo o embolia previa (ESC/ERS 2022). Eje derecho: valor predictivo positivo del 93% (Kovacs 2016)
Consulta ordinaria de cardiología o ecocardiograma programado	Criterios de HVD sin síntomas y con exploración normal; HVD en una persona con EPOC o valvulopatía conocidas, sin cambios clínicos	Ecocardiograma ante la sospecha (I, B; ESC/ERS 2022); probabilidad ajustada al diagnóstico clínico (AHA/ACCF/HRS 2009)
Sin derivar	rsr' en V1 con QRS normal en un niño; eje derecho moderado (90° a 120°) en una persona joven y delgada, sin síntomas y con el resto del ECG normal; signos que desaparecen al repetir el ECG con los electrodos bien colocados	Variantes normales (AHA/ACCF/HRS 2009, conducción y crecimientos); electrodos cambiados (Javier Higueras)

Cuando el patrón aparece de forma aguda, Higueras piensa en una embolia de pulmón o en una reagudización de la EPOC: recoge sus signos en la píldora sobre la sobrecarga aguda del ventrículo derecho y advierte en el Aula que el S1Q3T3 no indica más que hipertensión pulmonar y puede verse en cualquier EPOC (caso de una paciente tras una neumonía por covid). La embolia de pulmón se desarrolla en la guía interactiva de tromboembolia pulmonar aguda AHA/ACC 2026 y en la GuíaExpress TEP 2026.

5 Practica con estos ECG del Aula

Diez casos del Aula ECG con la solución de Javier Higueras:

Hipertensión pulmonar (mayo de 2025): el trazado de esta ampliación.
EPOC grave o estenosis aórtica grave (diciembre de 2025): pesa más la HVD, con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior.
Tetralogía de Fallot (febrero de 2015): R muy alta en V1 con onda T negativa y eje derecho en una niña de 9 años.
Ventrículo derecho único con doble salida (abril de 2016): R muy grande en las derivaciones derechas y S profunda en I y V6 a los 5 años.
Hipertensión pulmonar por CIA ostium secundum (septiembre de 2019): eje derecho y R alta en V1 a los 40 años, con una taquicardia auricular.
CIA ostium secundum a los 72 años (febrero de 2017): eje derecho y bloqueo de rama derecha de gran voltaje.
CIA ostium secundum a los 91 años (agosto de 2015): fibrilación auricular, eje derecho y qR en V1.
Fibrilación auricular, eje derecho e hipertensión pulmonar (enero de 2018): una paciente con prótesis mitral mecánica.
Embolia de pulmón masiva con disfunción del ventrículo derecho (noviembre de 2015): qR en V1, eje derecho y descenso del ST.
Embolia de pulmón (marzo de 2026): eje derecho, onda T negativa de V1 a V3 y S1Q3T3.

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son los criterios de hipertrofia ventricular derecha en el ECG o EKG?

Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 reúnen 15 criterios y 6 de apoyo. Entre ellos, una R de más de 6 mm en V1, un cociente R/S de V1 mayor de 1, una S de V1 de menos de 2 mm, un complejo QR en V1, una S de más de 10 mm en V5 o de más de 3 mm en V6 y una R de V1 más S de V5 o V6 de más de 10,5 mm. El diagnóstico exige casi siempre eje derecho y fuerzas anteriores prominentes en las precordiales derechas. Su sensibilidad es baja y algunos son muy específicos: un ECG sin ellos no descarta la hipertrofia. Ante la sospecha de hipertensión pulmonar, la guía ESC/ERS 2022 recomienda el ecocardiograma como primera prueba.

¿Es lo mismo crecimiento que hipertrofia del ventrículo derecho?

En el ECG se usan como sinónimos: Javier Higueras habla de «crecimiento o hipertrofia del ventrículo derecho»; las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009, de hipertrofia ventricular derecha (HVD). El ECG no mide el grosor ni el tamaño del ventrículo: sus criterios se validaron sobre todo con datos de autopsia; el ecocardiograma es menos definitivo que en el ventrículo izquierdo por la forma tridimensional del derecho. Según la AHA/ACCF/HRS, un patrón parecido al bloqueo incompleto de rama derecha sugiere sobrecarga de volumen; uno de R altas en las precordiales derechas, sobrecarga de presión.

¿Qué es el índice de Sokolow del ventrículo derecho?

Es la suma de la onda R de V1 y la onda S de V5 o de V6. Por encima de 10,5 mm sugiere hipertrofia ventricular derecha, según la tabla de criterios de la AHA/ACCF/HRS de 2009, que lo atribuye a Sokolow (1949). La guía ESC/ERS 2022 de hipertensión pulmonar usa la R de V1 más la S de V5, con un umbral de 1 mV (10 mm). En el estudio MESA-RV, en adultos sin enfermedad cardiovascular, detectó el 1,3% de las hipertrofias derechas de la resonancia con la S de V5 y el 0,9% con la de V6, con especificidades del 98,8% y del 99,5%.

¿Qué es la sobrecarga del ventrículo derecho en el ECG?

Es el nombre clásico del descenso del ST con onda T negativa en las precordiales derechas que acompaña a la hipertrofia ventricular derecha. Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 prefieren llamarlo alteraciones secundarias del ST-T, en lugar de «strain». La guía ESC/ERS 2022 describe el patrón de sobrecarga como descenso del ST u onda T negativa de V1 a V4 y en II, III y aVF, propio de la hipertensión pulmonar avanzada. La sobrecarga aguda de la embolia de pulmón se reconoce por el cambio brusco del eje a la derecha, la onda T negativa en las precordiales derechas o un bloqueo de rama derecha nuevo.

¿Qué significa HVD en un electrocardiograma y es grave?

HVD son las siglas de hipertrofia ventricular derecha. Su importancia depende de la causa: en los niños, Javier Higueras cita las cardiopatías congénitas; en los adultos, la hipertensión pulmonar, el cor pulmonale de la EPOC y valvulopatías como la estenosis mitral. En adultos con sospecha de hipertensión pulmonar, el eje derecho tuvo un valor predictivo positivo del 93% en un estudio con cateterismo derecho. Ante una HVD en el ECG, la guía ESC/ERS 2022 recomienda un ecocardiograma como primera prueba; el síncope, la disnea de reposo o los signos de insuficiencia cardiaca derecha obligan a acudir a urgencias.