¿Cómo es el eje eléctrico en un bloqueo completo de rama izquierda?

El eje en el bloqueo de rama izquierda normalmente no está desviado ni a la derecha ni a la izquierda...

Si el bloqueo de rama izquierda presenta además eje izquierdo, o tiene IAM inferior previo o un hemibloqueo anterior izquierdo asociado (o bloqueo de rama izquierda con mayor retraso en el fascículo anterior que en el posterior).

Por el contrario, cuando el bloqueo de rama izquierda asocia eje derecho puede deberse con mayor frecuencia a una de las siguientes:

el corazón haya adoptado una posición muy vertical.
crecimiento del ventrículo derecho asociado.
sobrecarga aguda de ventrículo derecho.
mayor retraso en el fascículo posterior que en el anterior.

Ampliación de CardioTeca · octubre de 2026. Desarrollo de la píldora original de Javier Higueras Nafría con las guías vigentes y casos del Aula ECG para practicar.

📋 El eje cardiaco, en general

El cálculo del eje del QRS y lo que significa cada desviación con QRS estrecho están en la pieza sobre el eje cardiaco en el ECG. Esta ampliación trata del eje con bloqueo completo de rama izquierda; los criterios del bloqueo, en su píldora.

1 Qué eje tiene el bloqueo de rama izquierda en el ECG

El bloqueo completo de rama izquierda (BRI) no tiene un eje propio: su diagnóstico no exige ningún eje concreto. Según las recomendaciones de estandarización del ECG de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) de 2009, el BRI puede desviar el eje del QRS a la derecha, a la izquierda o hacia arriba, a veces según la frecuencia cardiaca [1]. «El bloqueo de rama izquierda (y el derecho) no tienen que producir cambio de eje», escribe Javier Higueras en un caso del Aula.

La proporción con el eje desviado a la izquierda, más allá de −30°, depende de la población: el 29% de 314 personas con BRI sin síntomas ni cardiopatía conocida [2] y la mitad de 2.794 pacientes con BRI de un mismo hospital [3]. Cuando el BRI aparece en quien conducía con QRS estrecho, el eje se mueve a menudo a la izquierda: tras el implante percutáneo de una válvula aórtica (TAVI), en 141 pacientes con BRI nuevo se desplazó a la izquierda en el 73%, una media de 40°, y la desviación izquierda pasó del 14,9% al 38,3% [4].

Con QRS ancho, el eje se calcula igual, con la deflexión dominante del QRS en las derivaciones de los miembros (AHA/ACCF/HRS): I y aVF dan el cuadrante y II separa el eje normal del izquierdo, como explica la pieza sobre el cálculo del eje cardiaco.

El eje del QRS en el adulto según la AHA/ACCF/HRS (2009) y lo que se ha descrito con un bloqueo de rama izquierda
Eje	Rango	Con bloqueo de rama izquierda
Normal	De −30° a 90°	El más frecuente en la serie de personas sin síntomas
Desviación izquierda	Más allá de −30°: moderada hasta −45° y marcada de −45° a −90°, la que se asocia a menudo al hemibloqueo anterior	Del 29% a la mitad de los casos, según la serie; más cardiopatía estructural y trastornos de la conducción más avanzados en algunas series
Desviación derecha	De 90° a 180°: moderada hasta 120° y marcada de 120° a 180°, la que se asocia a menudo al hemibloqueo posterior	Rara; sobre todo miocardiopatía dilatada

2 Cómo se ve en el ECG (EKG) un bloqueo de rama izquierda con eje izquierdo

En el ECG, el eje de un BRI se lee como con QRS estrecho: un QRS positivo en I y aVL y negativo en II, III y aVF lo sitúa más allá de −30°. Es el trazado de un caso del Aula ECG de febrero de 2025, de una persona de 74 años con astenia, disnea y ortopnea, en el que Higueras describe BRI con eje izquierdo, S muy profundas en V2 y V3 sin onda R y QRS mellados en II, III y aVF: para él, el ECG típico de la miocardiopatía dilatada, muy a menudo no isquémica, que debe confirmar el ecocardiograma.

ECG de 12 derivaciones del Aula ECG de CardioTeca con bloqueo de rama izquierda y eje desviado a la izquierda en una persona de 74 años con disnea: doce QRS en la tira de ritmo de 10 segundos, unos 72 por minuto; QRS positivo en I y aVL y negativo en II, III y aVF; S muy profundas en V2 y V3 sin onda R; R positiva en V5 y V6

3 Con qué se confunde un bloqueo de rama izquierda con el eje desviado

La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 sobre estimulación cardiaca describe el BRI «enmascarado»: un bloqueo de rama derecha con una R ancha, empastada y a veces mellada en I y aVL y eje izquierdo; según la guía, es el único bloqueo de rama derecha que puede beneficiarse de la resincronización [5]. Para la AHA/ACCF/HRS, es un trastorno inespecífico de la conducción intraventricular.

Diagnóstico diferencial del bloqueo de rama izquierda con el eje desviado
Patrón	Qué lo separa	Fuente
BRI «enmascarado»	R ancha de bloqueo de rama derecha en V1; en I y aVL, R ancha y empastada con eje izquierdo	ESC 2021; AHA/ACCF/HRS 2009 (conducción)
Marcapasos con el cable en la punta del ventrículo derecho	Espícula antes de cada QRS; morfología de BRI con QRS negativo en II, III y aVF. Con estimulación de la rama izquierda, el QRS es más estrecho y positivo en la cara inferior	Aula ECG (Higueras)
Cables de los brazos cambiados	P, QRS y T negativos en I; P y QRS positivos en aVR; QRS negativo en I y positivo en V6. Imita una desviación derecha	Píldora de Higueras sobre el ECG mal realizado; pieza del eje cardiaco
Hipertrofia ventricular izquierda con hemibloqueo anterior	Según la parte de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS dedicada a los crecimientos, la hipertrofia probablemente alarga el QRS por encima de 120 ms sin lesión de la rama izquierda; con un hemibloqueo anterior, puede imitar un BRI con eje izquierdo. Los criterios estrictos de Strauss ayudan a separarlos	Píldora del BRI (AHA/ACCF/HRS 2009, crecimientos; Strauss 2011)

4 Qué significa el eje desviado en un bloqueo de rama izquierda y qué hacer

Bloqueo de rama izquierda con eje izquierdo

Varias series que compararon el BRI con eje izquierdo y con eje normal asocian el izquierdo a más enfermedad del miocardio y del sistema de conducción. En 102 pacientes con BRI crónico y estudio de la conducción intracardiaca, los 53 con eje izquierdo tenían más edad, insuficiencia cardiaca, cardiomegalia y enfermedad coronaria, intervalos PR, AH y HV más largos y más mortalidad cardiovascular; 3 (6%) evolucionaron a bloqueo auriculoventricular (AV), por ninguno de los 49 con eje normal, en 18 a 20 meses de media. Los trastornos primarios de la conducción, sin cardiopatía, solo se vieron con eje normal [6].

El mecanismo no está aclarado. En 29 pacientes con miocardiopatía no isquémica y BRI estudiados con imagen electrocardiográfica no invasiva, tomografía y resonancia, los 13 con eje izquierdo (media de −48°) activaban los ventrículos más despacio (112 frente a 91 ms), con retraso de la región basal anterolateral y activación de la punta a la base. Su volumen, su masa y su eje anatómico eran comparables a los de los 16 con eje normal; para los autores, la desviación parece deberse a la conducción y no a la estructura [7].

Con la función ventricular, las series no coinciden. En 102 pacientes con BRI y ecocardiograma, el 28% con eje de −45° o más negativo tenía una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media del 32%, frente al 47% del resto, con más miocardiopatía (93% frente a 62%); ese eje tuvo una especificidad del 88% y una sensibilidad del 45% para la FEVI reducida [8]. En 300 pacientes consecutivos con BRI, la FEVI se relacionó con la duración del QRS (24% con 170 ms o más, frente al 36%) y no con el eje [9].

Tampoco coinciden en el pronóstico. En los 2.794 pacientes, con una mediana de seguimiento de 20 meses, el eje izquierdo no se asoció a más mortalidad (odds ratio de 1,1; intervalo de confianza del 95%, 0,88 a 1,3); el paso de eje normal a izquierdo durante el seguimiento, sí. En las 314 personas sin síntomas se acompañó de más cicatriz miocárdica estimada en el ECG y de más eventos cardiacos mayores (5,5% frente a 1,3%), sin significación tras el ajuste. Tras un TAVI, en 254 pacientes con BRI nuevo, los 96 con eje izquierdo necesitaron más marcapasos por trastornos de la conducción AV a 3 años (16% frente a 6%; hazard ratio de 2,46), sin diferencias significativas en mortalidad, ingresos por insuficiencia cardiaca ni FEVI; sus autores sugieren vigilar el ritmo más de cerca y durante más tiempo en ese grupo [10]. El pronóstico del BRI, en la píldora de Higueras; la conducción tras el TAVI, en la pieza sobre el TAVI.

Bloqueo de rama izquierda con eje derecho

El BRI con eje derecho es raro: una base de 636.000 ECG reunió 36 casos, la mayoría con miocardiopatía dilatada y crecimiento de los dos ventrículos. En 30 la desviación derecha aparecía y desaparecía; en uno coincidió con un bloqueo fascicular posterior intermitente. Los autores discuten su posible relación con la sobrecarga del ventrículo derecho [11]. Una revisión de 53 casos publicada en 1985 la describió como marcador de enfermedad miocárdica grave, sobre todo de la miocardiopatía congestiva (la actual dilatada), por afectación difusa del sistema de conducción [12].

Higueras cuenta el BRI con eje derecho entre los signos de miocardiopatía dilatada; las causas de su texto se desarrollan en sus píldoras del crecimiento del ventrículo derecho con BRI, la sobrecarga aguda del ventrículo derecho y el hemibloqueo posterior. Antes se descartan los cables de los brazos cambiados (ECG mal realizado).

Qué hacer

Las recomendaciones sobre el BRI no distinguen por el eje: la guía estadounidense de 2018 sobre bradicardia y trastornos de la conducción (ACC/AHA/HRS) recomienda un ecocardiograma ante un BRI de nueva detección (clase I, nivel de evidencia B-NR) y considera razonable, en pacientes seleccionados, la imagen avanzada si se sospecha una cardiopatía que el ecocardiograma no muestra (IIa, C-LD) [13]. El paso de eje normal a izquierdo en un BRI conocido solo se ve comparando con los ECG previos. El síncope, el dolor torácico, la resincronización y la derivación desde atención primaria están en la píldora del BRI.

5 Practica con estos ECG del Aula

Ocho casos del Aula ECG con la solución de Javier Higueras:

Bloqueo de rama izquierda y miocardiopatía dilatada (febrero de 2025): el trazado de esta ampliación.
Bloqueo de rama izquierda (I) (julio de 2020): eje normal y síncope.
BRI intermitente (agosto de 2015): eje izquierdo; los tres últimos latidos, sin bloqueo.
Miocardiopatía dilatada (abril de 2019): BRI de 200 ms con eje normal.
Infarto con BRI por oclusión de la circunfleja distal (febrero de 2014): eje normal, que con BRI «importa menos», según Higueras.
BRD y BRI alternantes (mayo de 2016): el QRS de II cambia con el bloqueo.
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva con BRI (marzo de 2026): voltajes de hipertrofia en I y aVL.
Marcapasos en la rama izquierda (agosto de 2025): QRS positivo en la cara inferior.

Preguntas frecuentes

¿Qué eje tiene el bloqueo de rama izquierda en el ECG o EKG?

Depende de la población: queda en el rango normal del adulto, de −30° a 90°, en el 71% de las personas con BRI sin síntomas de una serie y en la mitad de los pacientes con BRI de un hospital; en los demás, desviado a la izquierda. El bloqueo de rama izquierda (BRI) no tiene un eje propio y su diagnóstico no exige ninguno; según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009, puede desviarlo a la izquierda, a la derecha o hacia arriba. El eje se calcula como con un QRS estrecho, con la deflexión dominante del QRS en I, II y aVF.

¿Qué significa un bloqueo de rama izquierda con eje desviado a la izquierda?

Que el eje del QRS está más allá de −30°. En las series que lo compararon con el eje normal, se asoció a más edad, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca y miocardiopatía; también a trastornos de la conducción más avanzados, con intervalos HV más largos. Javier Higueras lo atribuye a un infarto inferior previo o a un hemibloqueo anterior asociado; un estudio con imagen electrocardiográfica lo atribuye a la forma en que se activa el ventrículo izquierdo. Las causas del eje izquierdo sin BRI están en la pieza sobre el eje cardiaco.

¿Es grave un bloqueo de rama izquierda con desviación izquierda del eje?

Los estudios no coinciden. En la serie más grande, de 2.794 pacientes, el eje izquierdo no se asoció a más mortalidad; sí la tuvieron quienes pasaron de eje normal a eje izquierdo durante el seguimiento. En 314 personas sin síntomas se acompañó de más eventos cardiacos (5,5% frente a 1,3%), sin significación al ajustar por otras variables. El eje desviado no se trata en sí mismo: ante un BRI de nueva detección, la guía ACC/AHA/HRS 2018 recomienda un ecocardiograma (clase I); se trata la cardiopatía de base.

¿Qué significa un bloqueo de rama izquierda con eje desviado a la derecha?

Es una combinación rara: en una base de 636.000 ECG se reunieron 36 casos, la mayoría con miocardiopatía dilatada y crecimiento de los dos ventrículos. Una revisión de 53 casos la describió como marcador de enfermedad miocárdica grave por afectación difusa del sistema de conducción. Javier Higueras añade el corazón muy vertical, el crecimiento o la sobrecarga aguda del ventrículo derecho y el retraso en el fascículo posterior. Antes se descartan los cables de los brazos cambiados, que dejan la P, el QRS y la T negativos en I.

¿En qué se diferencian el bloqueo de rama izquierda y el derecho en el eje?

En ninguno de los dos el eje forma parte de los criterios y, según Javier Higueras, ninguno tiene que cambiarlo. En el bloqueo de rama derecha, el eje izquierdo de −45° a −90° orienta a un hemibloqueo anterior asociado; el derecho, a un hemibloqueo posterior o a una hipertrofia del ventrículo derecho. En el bloqueo de rama izquierda, la desviación del eje se ha asociado a más cardiopatía y a trastornos de la conducción más extensos, sobre todo a miocardiopatía dilatada cuando es derecha.