El cierre quirúrgico de la orejuela de la aurícula izquierda se plantea como una terapia coadyuvante a la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular. El estudio LAAOS III es un ensayo clínico, aleatorizado, multicéntrico que ha demostrado la disminución de eventos cardioembólicos en este grupo de pacientes.
La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica. Con un gran impacto clínico y económico en todos los sistemas de salud. Esta condición afecta al 5 % de la población de más de 65 años, aumentando considerablemente la morbimortalidad. Su presencia aumenta por cinco veces el riesgo de accidente cerebrovascular, triplica el riesgo de insuficiencia cardiaca y duplica la mortalidad.
Aunque, el tratamiento de esta arritmia tiene un enfoque global para minimizar los síntomas, prevenir la ocurrencia de complicaciones como la taquimiocardiopatía, la evolución hacia la fibrilación auricular persistente y el accidente cerebrovascular embólico. El pilar fundamental del tratamiento es la anticoagulación, para prevenir el accidente cerebro vascular y la embolia sistémica de origen cardioembólico.
La gran mayoría de trombos se forman en la orejuela de la aurícula izquierda y la anticoagulación oral está limitada por la falta de adherencia al tratamiento, interrupción del mismo, infra dosificación. Además, de la variabilidad del INR en los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K.
El cierre de la orejuela de la aurícula izquierda se ha planteado como tratamiento de la fibrilación auricular para prevenir el riesgo de accidente cerebrovascular. Sin embargo, esta actitud terapéutica no se ha demostrado en un ensayo clínico aleatorizado. El estudio LAAOS III, es un ensayo clínico, aleatorizado, multicéntrico (105 centros en 27 países) con participantes en fibrilación auricular, con una puntuación de CHA2DS2 -VASc ≥ 2 (en quiénes estaba indicado la anticoagulación oral) y que habían sido programados para realizarse algún tipo de cirugía cardiaca. Los participantes fueron asignados al azar para someterse o no al cierre de la orejuela de la aurícula izquierda durante la cirugía.
El objetivo primario fue la aparición de accidentes cerebrovascular isquémico o de embolia sistémica. El estudio incluyó 2.379 participantes en el grupo de cierre de la orejuela y 2.391 en el grupo sin cierre de la misma. Se excluyeron a los pacientes en quienes se practicó una cirugía sin circulación extracorpórea, implante de válvula mecánica, trasplante de corazón, cirugía por cardiopatía congénita compleja, implantación de asistencia ventricular izquierda, reintervenciones y en quiénes se implantó previamente un dispositivo de cierre de la orejuela de la aurícula izquierda.
El cierre de la orejuela de la aurícula izquierda se realizó durante la cirugía con el uso de cualquiera de las siguientes técnicas:
- Amputación y cierre con sutura continua de la solución de continuidad.
- Cierre con el uso de grapadora vascular.
- Cierre con doble sutura continua desde el interior de la aurícula izquierda.
- Cierre con un dispositivo de oclusión quirúrgico aprobado.
La edad media de los participantes fue de 71 años y el 67,5% eran hombres. La puntuación media de CHA 2 DS 2 -VASc fue de 4,2 y aproximadamente la mitad de los participantes recibían anticoagulación oral al inicio del estudio.
Los participantes fueron seguidos durante una media de 3,8 años. Se produjo accidente cerebrovascular isquémico o embolia sistémica en 114 participantes (4,8%) del grupo en el que se realizó el cierre de la orejuela y en 168 (7,0%) del grupo sin oclusión (riesgo relativo 0,67; intervalo de confianza del 95% de 0,53 a 0,85; p = 0,001).
Los objetivos secundarios y de seguridad evaluados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en términos de mortalidad, hospitalización por insuficiencia cardiaca, incidencia de hemorragia mayor o infarto de miocardio.
Ante los resultados del estudio LAAOS III, es evidente el beneficio del cierre de la orejuela izquierda en pacientes con fibrilación auricular para reducir eventos cardioembólicos en un 33%. El procedimiento es una técnica segura, reproducible, que no requiere una curva de aprendizaje y que no entraña un riesgo añadido al paciente. Aunque, el cierre de la orejuela actualmente no es un tratamiento que prescinde de la anticoagulación, sino que se plantea como una terapia coadyuvante, los resultados de este estudio son prometedores y alientan a mantener esta línea de estudio a la espera de la publicación de los resultados de grandes series retrospectivas (el cierre de la orejuela es un procedimiento habitual en la práctica clínica de varios cirujanos cardiovasculares).
Los resultados obtenidos en el LAAOS III no podrían ser extrapolados a la oclusión percutánea de la orejuela izquierda ya que existen diferencias notables comparadas con el cierre quirúrgico. Este último, es un procedimiento extravascular (o intravascular, como el cierre con doble sutura continua desde el interior de la aurícula izquierda) controlado que permite el cierre completo, mientras que la oclusión con un dispositivo endovascular puede aumentar el riesgo de formación de trombos y embolia al dejar un dispositivo protésico en contacto directo con la circulación.
El cierre quirúrgico de la orejuela izquierda al ser un procedimiento seguro y con excelentes resultados clínicos en términos de eventos cardioembólicos demostrados en el estudio LAAOS III, invita a plantear el cierre de la orejuela de forma rutinaria en pacientes con fibrilación auricular que se van a someter a una intervención cardíaca. Si los resultados clínicos se mantienen en futuros estudios y el nivel de evidencia es más contundente, podríamos plantear la siguiente interrogante. ¿Estaría justificado el cierre quirúrgico de la orejuela de la aurícula izquierda de forma aislada a través de una cirugía mínimamente invasiva en los pacientes con fibrilación auricular?
Referencias:
Comentario del Dr. Edmundo Fajardo-Rodríguez
Cirujano cardiovascular por la Universidad de Alcalá (Hospital Universitario Ramón y Cajal). Médico por la Universidad Católica de Cuenca (Cuenca-Ecuador). Máster en Urgencias Cardiovasculares por la Universidad de Alcalá́. Máster en Razonamiento y Práctica Clínica por la Universidad de Alcalá́. Doctorando en Ciencias de la Salud y Medicina por la Universidad de Alcalá. Máster en Diagnóstico y tratamiento en Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cirugía, Anestesia y Cuidados Intensivos de las Cardiopatías Congénitas por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiología y Cateterismo Cardiaco Pediátrico y en la Adolescencia por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiología Pediátrica No Invasiva por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiofisiología Fetal y Pediátrica por la Universidad Cardenal Herrera.
