¿La revascularización miocárdica quirúrgica ha quedado obsoleta? La evidencia no dice lo mismo

La justificación de un estudio publicado en Septiembre de 2015 en el Journal of the American College of Cardiology encabezado por Robert H. Habid, médico internista de Beirtu (Líbano) con múltiples publicaciones sobre revascularización miocárdica, viene dada por el constante debate de la mejor terapia revascularizadora frente a la enfermedad coronaria multivaso desde la era de los stents. Existen pruebas convincentes de las ventajas de la revascularización miocárdica quirúrgica con múltiples injertos arteriales sobre la revascularización percutánea 1, sin embargo, hasta la fecha, no hay estudios que comparen los resultados a medio y largo plazo (>5 años) entre ambas técnicas.


¿La revascularización miocárdica quirúrgica ha quedado obsoleta? La evidencia no dice lo mismo

Este estudio fue llevado a cabo sobre la base de datos del hospital Mount Sinai Beth Israel (New York). Fue un estudio retrospectivo en el que se incluyeron a los pacientes con enfermedad coronaria multivaso sometidos a una revascularización coronaria por primera vez, no urgente desde 1994 hasta el 2011. Se reclutaron un total de 8.402 pacientes, 4.588 pacientes en la rama de la PCI (percutaneous coronary intervention) y 3.814 pacientes en la rama CABG (coronaryartery bypass graft). Se dividieron 4 grupos de tratamiento: BMS (bare metal stent)-PCI (n=2.207; edad 66.6 +/- 11.9 años); DES (drug eluting stent)-PCI (n = 2.381; edad 65,9 +/- 11,7 años); SA (single arterial)-CABG(n = 2.289; edad 69,3 +/-9,0 años) y MA (multiple arterial)-CABG (n= 1.525; edad 58,3 +/- 8,7 años).

Se analizaron todas las causas de muerte y la necesidad de reintervención dentro de los 9 años posteriores a la intervención primaria, teniendo en cuenta que la primera reintervención en la rama de PCI no se tuvo en cuenta al ser frecuente el tratamiento en dos tiempos en la enfermedad coronaria multivaso con esta técnica. Se realizó un propensity score para hacer comparables los grupos de PCI y CABG obteniéndose 4 grupos apareados: BMS-PCI vs SA-CABG (1.058 pares); BMS-PCI vs MA-CABG (746 pares); DES-PCI versus SA-CABG (667pares) y DES-PCI versus MA-CABG (546 pares).

Se realizaron un mayor número de revascularizaciones quirúrgicas con injertos arteriales múltiples en pacientes varones jóvenes condicionando un criterio de selección y además, se observó un marcado aumento en la tendencia de revascularización percutánea en la enfermedad coronaria multivaso con el paso de los años así como en el uso de los stents farmacoactivos frente a los convencionales. El grupo de BMS-PCI se asoció a menor supervivencia a los 9 años que el grupo SA-CABG y se acentuaba más al compararlo con el grupo MA-CABG (66,7% vs 69,1 %; p<0,015 y 76,3% vs 86,9%, p<0,001 respectivamente) y lo mismo ocurrió en el grupo DES-PCI vs SA- CABG y MA- CABG (69,1% vs 74,5%; p<0,615 y 72,8% vs 89%, p<0,001 respectivamente). También se pudo observar el beneficio de la revascularización quirúrgica con injerto arterial múltiple en cuanto a la necesidad de reintervención a largo plazo frente a la revascularización percutánea con stents fármacoactivos (HR: 0,45; CI95% C 0,31 a 0,66; p <0,001).

Este artículo muestra los resultados del primer estudio publicado que compara los resultados de supervivencia y de reintervención a largo plazo entre las mejores estrategias de revascularización que existen en la actualidad (uso de injertos arteriales y stents farmacoactivos). Los resultados obtenidos señalan que, una vez más, la evidencia apoya a la cirugía en el tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria multivaso. Sin embargo, en la práctica clínica, el tratamiento percutáneo en pacientes con enfermedad coronaria multivaso es cada día más frecuente, sustentado por el escalonamiento del grado de recomendación en las últimas guías que lo sitúan al mismo nivel que la cirugía (grado de recomendación I) en casos de SYNTAX score bajo 2. No obstante, este incremento se debe a una comunicación de los resultados a 5 años del análisis de los subgrupos de SYNTAX score, que tras hacer un exhaustivo análisis del mismo, se pone de manifiesto que no debería justificar el cambio de nivel de recomendación.

Por tanto, la opción elegible en este tipo de pacientes debería ser la más duradera, y por tanto, la cirugía cardiaca. A pesar de ello, el avance y el protagonismo del intervencionismo en la actualidad hace que esto se pase por alto y debido al flujo que siguen los pacientes en la carga asistencial habitual, muchos de estos pacientes siguen siendo intervenidos de forma percutánea. De ahí la importancia de hacer hincapié en la necesidad un Heart Team, en el que se evalúen todos estos pacientes de forma imparcial con la evidencia clínica existente, así como la promoción entre la sociedad de los cirujanos cardiacos del empleo de injertos arteriales en la revascularización miocárdica.


Referencias:

  1. Wu C, Camacho FT, Zhao S, et al. Long-term mortality of coronary artery bypass graft surgery and stentingwithdrug-elutingstents. Ann ThoracSurg 2013;95:1297–305.
  2. Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal 2014. Eur J Cardiothorac Surg. 2014 Oct;46(4):517-92.

Comentario de los Drs. Mónica García Bouza y Bunty Ramchandani

Dra. Mónica García Bouza

Dra. Mónica García Bouza
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de La Laguna. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Dr. Bunty Ramchandani

Dr. Bunty Ramchandani
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.



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