Paciente de 75 años, con cardiopatía isquémica conocida, que toma aspirina 100 mg, enalapril 5 mg, atorvastatina 20 mg y 400 mg de metoprolol al día, avisa al servicio de urgencias extrahospitalaria por mal estar general, sensación de muerte inminente. Lleva días más cansado. Ayer tuvo un síncope.
Imagina recibir todas las novedades de CardioTeca cada semana en tu mail... Suscríbete ahora si quieres actualización científica y formación.
Bienvenido a CardioTeca
La información de este sitio está dirigida exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
-Tira de monitor de Ecg que muestra:
-bradiarritmia a 30lpm por bloqueo AV completo con disociación aurículo ventricular , con frecuencia de descarga sinusal a unos 100lpm y ritmo de escape ventricular a 30lpm.
-el triángulo que aparece encima de los complejos es del monitor que esta sincronizado con ellos
( lo llevará puesto por si es necesario activar el marcapasos trascutáneo)
En resumen. Bloqueo AV completo con ritmo de escape bajo .
- este paciente debe descartarse que el bloqueo sea secundario a isquemia aguda , trastornos electrolíticos o intoxicación por betabloqueo ( el riñón se ha podido ir "al carajo " con estos calores y se deshidratan como piojos)
-si es agudo en el contexto de un infarto agudo ( no veo las precordiales ) , la atropina si que está indicada por si hay un aumento del tono vagal , si no es perjudicial pues aumenta la descarga del nodo y empeora el bloqueo.
-otros fármacos a usar son aleudrina en perfusión, adrenalina en "bolitos" , glucagón iv , además de activar el MPS sedando al paciente y objetivando que captura palpando pulso femoral.
Veo 2 ritmos disociados por un BAV completo. Un ritmo sinusal a 90 lpm y un ritmo de escape de complejo ancho a 27 lpm. El metropolol puede ser el causante o el agravante de este bloqueo. Esta frecuencia tan baja es insuficiente para mantener un gasto cardiaco adecuado, de ahí la sintomatología del paciente. Sería un candidato a un implante de MP urgente provisional o definitivo.
Disociación auriculoventricular por bloqueo AV completo. Ritmo de escape ventricular a 30 lpm con QRS anchos, que sugiere origen en el haz de His. Descenso del ST en III.
El origen del bloqueo podría ser isquémico o farmacológico. Creo que es más posible lo primero y en concreto de la coronaria derecha que es la que suele irrigar el nodo AV.
Disociación auriculo-ventricular por bloqueo de tercer grado. Ritmo auricular de 90 lpm aproximadamente y ventricular de 30lpm. El bloqueo auriculoventricular completo puede deberse a una oclusión de la coronaria derecha que irriga el nódulo AV, sin embargo, voy a mojarme por una intoxicación del betabloqueante, 400mg de metoprolol al día me parecen demasiado. Un saludo.
DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo regular con una frecuencia ventricular de 30 lpm (bradicardia).
-Ondas p a una frecuencia de 85 por minuto (relación AV > 1).
-Disociación AV (intervalos PR que van variando).
-Los QRS anchos y la frecuencia baja de los mismos expresarían un ritmo de escape ventricular.
INTERPRETACIÓN DEL ECG:
BAV completo, que según la historia clínica del paciente podría ser de origen isquémico o farmacológico.
Comparándolo con el ECG de la semana pasada (aunque no escribía, los leía!), en donde también había una bradicardia con una relación AV > 1, se puede ver que la variación en los intervalos PR hacen la distinción entre los dos diagnósticos (BAV 2:1 y BAV completo).
Y creo que nada mas. Buena semana para todos! Saludos!
Bradicardia rítmica a 30 spm. Ondas p a 60 spm. Una de cada dos se sigue de un QRS ancho a 30 spm. Disociación AV. BAV de 3er grado. Creo que puede ser debido a un SCA o a una intoxicación por betabloqueantes.
En cualquier caso, debido a la clínica (inestabilidad y síncope previo), le sedaría, analgesiaría y le trasladaría al hospital monitorizado y con marcapasos (parches). Pregunta: ¿Sería un candidato para poner glucagón?
Una vez en hospital, debido a la posible causas isquémica, valoraría hacer una ICP primaria. Lo que dudo es si esperar a las primeras troponinas o no:
Hacia no esperar: ya hemos evidenciado un cambio en el EKG
Hacia el esperar: que puede ser por la intox por betabloqueantes.
Gracias y buena semana
Un saludo a todos. Gracias.
MI PREGUNTA ES DEBIDO A ESTA LEVE ELEVACION DEL ST EN D1 Y INFRA ST EN D2 D3 PCTE DEBERIA EMPEZAR TRATAMIENTO CON TROMBOLITICOS? AYUDENME CON ESO QUIERO LEER SUS OPINIONES.
está estimulado a demanda a 60 lpm
apuesto por bloqueo de 2º grado sin periodo de wencbak
aunque la distancia que hay pr va cambiando por lo que no descarto un 3º grado
Tira de ritmo, Disociacion A-V, ritmo auricular 100 lpm, ritmo escape ventricular 30 lpm,qrs anchos, actualmente estimulado con MP transcutaneo estimulado 60 lpm, posible causa isquemica vs farmacologica.suspenderia b-bloqueante y pediria iones,ecocardio.unsaludo
El trazado se corresponde con una tira de ritmo. En ella apreciamos un ritmo de base auricular, a una frecuencia de unos 90-95 lpm con un ritmo de escape de QRS ancho (infrahisiano) a 30 lpm. Me decanto por BAV completo o 3er grado. Se aprecia espiga de MCP, por lo que los escapes ventriculares están mediados por este dispositivo. Me llama la atención que en la parte de arriba ponga estimulación cardiaca a demanda a 60 lpm, cuando en el trazado está a 30 lpm ¿Está funcionando bien el dispositivo? La clínica de cansancio y síncope, así como el trazado electrocardiográfico, pueden ser perfectamente secundarios a las altas dosis de BB. Ahora bien, la sensación de muerte inminente y MEG podría enmascarar SCA. En caso de serlo, y como ya anunciaron otros compañeros más abajo, me decantaría por IAM inferior, que podría afectar al nodo AV.
Sin más datos, ¿hay manera de saber si se trata de un MCP externo o uno definitivo, sólo viendo un trazado de ecg?
La tira muestra el ritmo del paciente: BAV de tercer grado con escape ventricular (infrahisiano). Lo que aparece arriba entiendo que tiene que ser el MCP externo, que está sensando la frecuencia. Pero no está "disparando".
Aún no he tenido que poner ningún MCP externo, de ahí mi confusión en mi primer comentario.
Gracias por el apunte
Ritmo sinusal (veo P positivas en DI y DII, aunque me falte aVR, me puedo aventurar sin riesgo a equivocarme) a unos 90 lpm, con bloqueo AV completo, diagnosticado porque veo disociación auriculoventricular (los QRS están a 30 lpm -300/nº de cuadrados grandes que hay entre dos QRS consecutivos=300/10=30). Los corchetes azules muestran la distancia rítmica de las ondas P. El período P-P es idéntico. Sin embargo el PR de la última onda P antes de cada QRS es distinto (corchete rojo). Esto demuestra que hay disociación AV y que no se trata de un BAV 3:1 con el que se podría confundir.
En definitiva bloqueo AV completo sintomático en paciente que toma dosis excesivamente alta de betabloqueante.
-“La tira muestra el ritmo del paciente: BAV de tercer grado con escape ventricular (infrahisiano). Lo que aparece arriba entiendo que tiene que ser el MCP externo, que está sensando la frecuencia. Pero no está "disparando"” Eso es. No os fieis de lo que escribe el lector automático. Yo siempre os digo que echéis un ojo para que no se os pase algo que la máquina haya diagnosticado… pero siempre detrás a vuestro intento de diagnóstico porque sino la máquina os arrastra…(1) En este caso efectivamente, el marcapasos externo está puesto para detectar la bradicardia (ese triangulito que hay sobre cada QRS te dice lo que la máquina entiende que es un QRS, para que tú sepas si sensa bien) pero sin salida, sin estimular.
-“Yo no veo las espigas del marcapasos,donde porras están???? Socorroooo” No están. Como ha comentado alguien por ahí no está estimulando, sólo detectando.
-“Tiene colocado un marcapasos externo que funciona bien ( los triángulos indica que el aparato detecta los QRS) , está ahora mismo programado a 80 lpm y a 8 mA “ No sé de dónde sacas este dato. Funciona bien porque sólo le hemos pedido al marcapasos que sense no que estimule (0 mA) que es lo que está haciendo, sensando correctamente los QRS.
-“En ella apreciamos un ritmo de base auricular” No. Apreciamos un ritmo sinusal… con un BAV completo asociado. Lo otro puede dar lugar a mal entendidos. Alguien que te lea puede creer que además tiene una taquicardia auriuclar/FA/flúter.
-“Bradicardia rítmica a 30 spm. Ondas p a 60 spm” No. Las ondas P están a 90
-“actualmente estimulado con MP transcutaneo estimulado 60 lpm” No. No está a 60 y no está estimulado.
-“apuesto por bloqueo de 2º grado sin periodo de wencbak
aunque la distancia que hay pr va cambiando por lo que no descarto un 3º grado” Tu ismo lo has dicho pero luego te has achicado. Si el PR va cambiando y los QRS es rítmico es uno BAV completo. Si fuera un BAV 2º grado ya sea wenckebach o Mobitz en el momento que hay una p bloqueada la secuencia de los QRS se altera porque hay dos p luego en ese instante se aprecia una “arritmicidad” en ese trazado.
-“”MI PREGUNTA ES DEBIDO A ESTA LEVE ELEVACION DEL ST EN D1 Y INFRA ST EN D2 D3 PCTE DEBERIA EMPEZAR TRATAMIENTO CON TROMBOLITICOS? “ Lo primero, compañero, no es necesario que escribas en mayúsculas, que en foros sociales suele traducirse por gritar… y además no nos queda bonito en el libro de recopilación que hacemos todos los años ;-) Noooo. No debes tratarlo como si fuera un infarto.primero porque no hay una gran elevación de ST (ya os pondré algún ECG de paciente con BAV completo por iam inferior y nunca hay lugar a dudas de que tiene un infarto por la gran elevación de ST que tiene. Cualquier cambio en la repolarización en QRS que son escapes siempre hay que verlo con excepticismo… Lo normal es que tenga solo el BAV completo
-“por lo que parece que o bien están al inicio del tema o que lo han puesto para monitorizar. Yo en este caso lo pondría. Otra pregunta (hubo convergencia en un curso de avanzada dirigida a prehospitalaria): dejas el voltaje a la potencia en que toda espiga se siga de un QRS o subes un 10% de seguridad?” Aquí manda la clínica, no el ECG. Si el paciente está hemodinámicamente inestable… como este caso hay que poner la estimulación necesaria para que te produzca onda de pulso periférica, no quedarte con la lectura del monitor que puedes ver QRS preciosos que no estén despolarizando el corazón cuando es un marcapasos externo. Si el paciente esta oligosintomático, y os sorprenderíais de la cantidad de abuelitos que vienen a 30 latidos por minutos sin síntomas, yo lo trasladaría así, sin enchufar. ¿Por qué? ¡Por no empezar la escalada de violencia! Me explico. Abuelo bloqueado poco sintomático (astenia, detectado por tensiómetro, consulta de MAP, etc), le ponemos el mp transitorio a una FC de seguridad 45-50 lpm, el paciente nota “los corrientazos” porque está consciente y orientado, el médico para que no le molesta le seda, deja de respirar, le intuba,… neumonía aspirativa… todo por un exceso de celo porque a saber cuántos días llevaba el paciente bloqueado y era tan fácil como llevarle al hospital para ponerle el mp.
“ Pregunta: ¿Sería un candidato para poner glucagón?” No está mal pensado. Pero se tolera clínicamente bastante mal. Yo sólo lo he puesto una vez y fue muy sintomático. Siemrpe que se pueda mejor marcapasos.
-“Buen día! Luego de un tiempo de no participar de forma activa, vuelvo a escribir! Esta es mi opinión” Te hemos echado de menos, compañero.
-“voy a mojarme por una intoxicación del betabloqueante, 400mg de metoprolol al día me parecen demasiado” Eso es. El paciente estaba intoxicado con metoprolol
Y creo que nada más. ¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
PD1: Del tratamiento no digo nada más…. Permaneced atento a vuestras pantallas las próximas semanas
1. Martínez-Losas P, Higueras J, Gómez-Polo JC, Brabyn P, Ferrer JMF, Godoy VC, et al. The influence of computerized interpretation of an electrocardiogram reading. Am J Emerg Med [Internet]. 2016 Jul; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27489186
En él se ve el efecto de la lectura automática electrocardiográfica. Si el aparato acierta ayuda, si se equivoca,... equivoca a los médicos....