Betabloqueantes y Síndrome de Takotsubo, ¿disponemos de un tratamiento efectivo?

Introducción

El síndrome de takotsubo (STT) o miocardiopatía por estrés es un tipo de miocardiopatía no isquémica caracterizada por disfunción ventricular transitoria asociada a un exceso de catecolaminas que en ciertas ocasiones puede estar desencadenado por un estrés físico o emocional. A pesar de su carácter autolimitado, el pronóstico a largo plazo no está completamente esclarecido, y pese a que su tratamiento en fase aguda se basa en terapias de soporte, el tratamiento médico tras el alta hospitalaria sigue siendo ampliamente controvertido.

Los betabloqueantes han sido históricamente utilizados en pacientes con STT dado su hipotética etiopatogenia, ya que podrían disminuir el daño miocárdico inducido por la descarga adrenérgica excesiva. Sin embargo, la evidencia sobre su impacto en la mortalidad y recurrencia ha sido contradictoria en varios estudios observacionales. En este contexto, el presente estudio analiza el efecto de los betabloqueantes sobre la mortalidad y la recurrencia en una cohorte internacional del registro GEIST.

Diseño y metodología

Se trata de un estudio observacional, multicéntrico, internacional y prospectivo, basado en datos del registro GEIST (GErman Italian Spanish Takotsubo Registry). Se seleccionaron un total de 2,853 pacientes con diagnóstico confirmado de STT entre los años 2002 y 2022.

Del total de pacientes seleccionados, la mayoría (n=2,125, 71%) estaban bajo tratamiento con betabloqueantes y una minoría sin betabloqueantes (n=728, 29%). Respecto a las características basales de la población, existían ciertas diferencias entre ambos grupos: los pacientes sin betabloqueantes presentaban más comorbilidades (asma/EPOC, cáncer,…) y menos fármacos del ámbito cardiovascular (AAS, iSRAA y estatinas). Por lo tanto, para evaluar la asociación entre el uso de betabloqueantes y los desenlaces clínicos, se realizó un análisis con propensity score matching (PSM), emparejando 697 pacientes tratados con betabloqueantes y 697 no tratados para así minimizar el sesgo de selección.

El endpoint primario fue la mortalidad por cualquier causa, y los endpoint secundarios incluyeron la recurrencia del STT y la combinación de mortalidad por cualquier causa y/o recurrencia del STT, todos ellos analizados mediante modelos de regresión de Cox.

El seguimiento medio fue de 2.6 años, con recopilación de datos a través de visitas clínicas y entrevistas telefónicas estructuradas.

Resultados

• Se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mortalidad durante el primer año de seguimiento, observándose menores tasas para los pacientes que recibieron betabloqueantes en comparación con los que no los recibieron, tanto en el análisis no ajustado como tras realizar el PSM (HR de 0.74 y HR 0.71 respectivamente).
• Curiosamente, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en las recurrencias de STT en ambos grupos (HR: 0.74, IC 95%: 0.61-1.89), pero sí se encontró una asociación significativa para el endpoint combinado de mortalidad y/o recurrencia del STT (HR: 0.73, IC 95%: 0.58-0.91).
• No se observó una asociación significativa entre la prescripción de betabloqueantes al alta y la FEVI al ingreso; y tampoco se observó asociación entre el uso de betabloqueantes al alta y la recuperación de la FEVI. Además, el tratamiento con betabloqueantes mostró un efecto similar en la mortalidad durante el seguimiento en pacientes con y sin recuperación de la FEVI.
• Análisis de subgrupos: No se detectaron diferencias significativas en la efectividad de los betabloqueantes en función de variables como hipertensión, presencia de shock cardiogénico o desencadenante del STT (emocional vs. físico).

Conclusiones y discusión

Las conclusiones del estudio sugieren que los betabloqueantes se asocian a una reducción en la mortalidad en los pacientes con STT, especialmente durante el primer año tras el evento, y que se mantiene a largo plazo. Sin embargo, no se observa un beneficio en la prevención de la recurrencia del síndrome ni en la recuperación de la función ventricular tras el tratamiento con betabloqueantes, por lo que parece que el efecto pronóstico de los betabloqueantes en pacientes con STT es muy diferente al de los pacientes con HFrEF.

Uno de los puntos fuertes del estudio es que, pese a no se un ensayo clínico aleatorizado, se trata de una de las mayores cohortes de STT hasta la fecha, lo que aumenta la validez externa de los resultados obtenidos. Como ciertas limitaciones del estudio, cabe destacar que no se especifican datos sobre el tipo y dosis de betabloqueante, lo que podría afectar la validez de los resultados. También, al tratarse de un estudio observacional, no podemos establecer causalidad, y las importantes diferencias en las características basales de ambos grupos, pese a haberse intentado corregir mediante el análisis con PSM, podrían explicar parte de la mayor mortalidad en el grupo sin betabloqueantes.

El conocimiento aportado por este estudio es más generador de hipótesis que concluyente, por lo que es necesaria la confirmación de estos hallazgos con otros estudios (sobre todo ensayos clínicos aleatorizados). Cabe destacar que ya existe un ensayo clínico español en marcha denominado β-Tako que nos ayudará a completar la evidencia científica al respecto.