Tos crónica inexplicable o refractaria en adultos cardiópatas

La tos crónica, definida como aquella que persiste durante más de 8 semanas, representa un desafío clínico significativo a nivel mundial. Si bien existen guías de práctica clínica basadas en la evidencia que abordan de manera eficaz las causas subyacentes, en la práctica, su aplicación suele ser incompleta o errónea. Esta situación ha dado lugar al uso prematuro de los diagnósticos de tos crónica inexplicada y tos crónica refractaria, incluso sin una evaluación exhaustiva. Ambos cuadros se consideran parte de un espectro clínico denominado hipersensibilidad tusígena, caracterizado por una sensibilización neural del reflejo de la tos.

Definiciones clínicas y prevalencia

La tos crónica se clasifica según su duración: aguda (<3 semanas), subaguda (3-8 semanas) y crónica (>8 semanas). La tos crónica inexplicada se diagnostica cuando, tras una evaluación completa conforme a las guías vigentes, no se identifica una causa subyacente. La tos crónica refractaria se refiere a aquella que persiste a pesar del tratamiento adecuado de una causa identificada. En conjunto, estos cuadros representan una minoría de los casos: una revisión sistemática rigurosa determinó una prevalencia del 10,5%, en contraste con otras estimaciones que llegaban hasta el 60%.

Estudios poblacionales en el Reino Unido indican que la prevalencia general de la tos crónica en adultos varía entre 2% y 4,9%, con predominio femenino. Esta diferencia de sexo se ha atribuido a una mayor sensibilidad del reflejo tusígeno en mujeres y al impacto psicosocial de síntomas como la incontinencia urinaria inducida por la tos.

Impacto clínico y calidad de vida

El reflejo de la tos es un mecanismo de defensa crítico, capaz de generar presiones intratorácicas de hasta 300 mm Hg y velocidades de flujo de más de 800 km/h. Aunque esencial para la eliminación de secreciones y cuerpos extraños, su persistencia patológica puede originar complicaciones físicas, funcionales, psicosociales y emocionales. Se han documentado deterioros significativos en la calidad de vida, comparables a los observados en enfermedades respiratorias graves como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Fisiopatología: sensibilización neural y vía tusígena

La tos está mediada principalmente por aferencias sensoriales del nervio vago que inervan las vías respiratorias y otros órganos viscerales. Estas aferencias incluyen fibras Aδ mielinizadas y fibras C amielínicas, activadas por estímulos mecánicos, inflamatorios o químicos. Estas fibras expresan receptores como P2X3 y P2X2/3, sensibles al ATP liberado en condiciones de daño o irritación.

Los potenciales de acción generados en estas fibras alcanzan la medula oblongada, específicamente el núcleo del tracto solitario y el núcleo paratrigeminal. A través de estudios de imagen funcional, se ha demostrado que el procesamiento de la tos incluye regiones cerebrales superiores, como el tálamo, el mesencéfalo y la corteza sensorial primaria. Esta modulación central puede amplificar la sensibilidad tusígena, lo que explica por qué algunos pacientes desarrollan una respuesta tusígena excesiva a estímulos mínimos.

Fenotipos clínicos y características semiológicas

En adultos, el carácter de la tos (seca, productiva, paroxística, etc.), su temporalidad (nocturna, posprandial) y los síntomas asociados (sincope, hemoptisis) no han demostrado ser predictivos de causas específicas. A diferencia de los niños, donde el tipo de tos puede orientar el diagnóstico, en adultos se considera que estas características tienen escaso valor discriminativo.

La hipersensibilidad tusígena se manifiesta típicamente por una necesidad incontrolable de toser ante estímulos leves (hablar, cantar, cambios de temperatura) y sensaciones laríngeas previas como cosquilleo o picor. Sin embargo, estos hallazgos no predicen la respuesta al tratamiento ni son patognomónicos.

Razones para fallas diagnósticas y terapéuticas

Las principales causas de fracaso terapéutico incluyen:

1. Uso de guías desactualizadas: Muchos estudios clínicos continúan aplicando criterios obsoletos, lo que limita la eficacia terapéutica.

2. Falta de adherencia a las recomendaciones: Las fallas pueden deberse a errores por parte de los profesionales (p. ej., no indicar el tratamiento correcto o no verificar la comprensión del paciente) o por parte del paciente (p. ej., no seguir adecuadamente las indicaciones).

3. Causas neurológicas o psiquiátricas: Algunas personas presentan cuadros raros como síndrome de Munchausen, tics o trastornos somáticos. No obstante, es fundamental evitar atribuir erróneamente la tos a trastornos psicológicos, ya que la ansiedad y depresión pueden ser consecuencias y no causas.

Evaluación sistemática del paciente con tos crónica

Se recomienda:

• Revisión cuidadosa de tratamientos previos.
• Verificación de fidelidad en la aplicación de las guías clínicas.
• Derivación a una clínica interdisciplinaria especializada en tos.

Es crucial reevaluar causas comunes como el síndrome de tos de vía aérea superior, el asma, la bronquitis eosinofílica no asmática y la enfermedad por reflujo gastroesofágico, todas ellas potencialmente subdiagnosticadas o mal manejadas.

Opciones terapéuticas para la tos crónica verdaderamente inexplicada o refractaria

Terapia del habla multimodal

Dos ensayos aleatorizados han demostrado que la terapia del habla multimodal, que incluye técnicas de supresión de la tos, educación y ejercicios respiratorios, mejora significativamente la calidad de vida relacionada con la tos en comparación con simples recomendaciones de estilo de vida.

Neuromodulación farmacológica

Diversos neuromoduladores de acción central han mostrado eficacia en ensayos clínicos, incluyendo:

• Amitriptilina
• Gabapentina
• Pregabalina
• Baclofeno
• Morfina
• Nalbufina

Estas opciones deben considerarse con precaución, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dado el mayor riesgo de exacerbaciones. En algunos casos, la combinación de terapia del habla y neuromoduladores puede ser superior al tratamiento individual.

Bloqueo del nervio laríngeo superior

Aunque la evidencia es limitada, un ensayo aleatorizado mostró mejorías en la calidad de vida relacionada con la tos tras dos inyecciones de bloqueo del nervio laríngeo superior. No obstante, su aplicación debería reservarse para casos seleccionados.

Abordaje de comorbilidades psiquiátricas

Los síntomas de ansiedad y depresión secundarios a la tos crónica deben ser identificados y tratados adecuadamente, ya que su remisión suele acompañar la mejoría de la tos.

Antagonistas farmacológicos en investigación

El desarrollo de antagonistas de señalización neural representa una promesa terapéutica. Entre ellos se destacan:

• Antagonistas P2X3/P2X2/3: como gefapixant, eliapixant, camlipixant y sivopixant. Si bien han mostrado eficacia variable, muchos se asocian con alteraciones del gusto. Gefapixant no fue aprobado por la FDA por su eficacia marginal frente a placebo.

• Otros candidatos: como moduladores alostéricos derivados de quercetina, antagonistas de canales de receptores transitorios (TRPV1, TRPA1), opioides, agonistas GABA-B, antagonistas neuroquinina 1 y bloqueadores de canales de sodio.

Aún se requiere mayor investigación para validar su seguridad y eficacia en poblaciones amplias.

Conclusiones

La tos crónica inexplicada o refractaria representa un problema complejo y multifactorial que requiere una aproximación sistemática, interdisciplinaria y centrada en el paciente. La mayoría de los casos diagnosticados inicialmente como "inexplicados" pueden atribuirse a errores en la aplicación de guías o a un manejo inadecuado de causas comunes. Para los casos verdaderamente refractarios, el tratamiento debe incluir intervenciones basadas en la evidencia como la terapia del habla, neuromoduladores y, en casos seleccionados, terapias experimentales. La identificación de nuevos blancos terapéuticos representa una necesidad urgente para mejorar el pronóstico y calidad de vida de estos pacientes.