El uso de desfibriladores implantables (ICD) y la terapia de resincronización cardíaca (CRT) ha sido clave para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares graves. Sin embargo, el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada presenta desafíos adicionales, tanto en términos de eficacia como de seguridad. A lo largo de este resumen se abordarán las complicaciones y beneficios de los dispositivos cardíacos en esta población específica, basándonos en estudios clave y recomendaciones actuales.
Enfermedad renal crónica como comorbilidad en insuficiencia cardíaca
La insuficiencia renal crónica y la insuficiencia cardíaca suelen coexistir, agravando el pronóstico de los pacientes. La interacción entre el corazón y los riñones crea un círculo vicioso en el que la disfunción de uno de estos órganos afecta negativamente al otro. En pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada, los cambios estructurales y funcionales del corazón, como la fibrosis miocárdica, la hipertrofia ventricular y la disfunción endotelial, son más pronunciados y pueden interferir con los dispositivos implantables, alterando la respuesta a los tratamientos.
Desfibriladores implantables
Los desfibriladores implantables están indicados principalmente para la prevención de la muerte súbita cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) reducida. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada, los ensayos clínicos aleatorizados han excluido a menudo a estos individuos, lo que limita la evidencia disponible sobre su eficacia en esta población.
Algunos estudios retrospectivos sugieren que la insuficiencia renal crónica es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con ICD. Por ejemplo, se ha observado que por cada disminución de 10 mL/min en la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), el riesgo de muerte aumenta en un 55%. Además, la tasa de shocks apropiados en pacientes con insuficiencia renal crónica es más alta, lo que refleja la mayor prevalencia de arritmias ventriculares en esta población, pero no se ha observado una mejora significativa en la supervivencia a largo plazo.
Terapia de resincronización cardíaca
La terapia de resincronización cardíaca (CRT) se utiliza para mejorar la función cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente en aquellos con complejos QRS prolongados o bloqueos de rama izquierda. En pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada, la CRT puede ser beneficiosa para reducir el volumen sistólico y mejorar la fracción de eyección, pero la respuesta varía según el grado de enfermedad renal.
Estudios han demostrado que aproximadamente el 30% de los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada que recibieron CRT respondieron positivamente, con una mejora significativa en la FEVI y una reducción en los volúmenes ventriculares. Aquellos que respondieron a la terapia también mostraron una mejora en la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), lo que sugiere una interrelación entre la función cardíaca y renal. Sin embargo, la respuesta a la CRT es menos pronunciada en pacientes con insuficiencia renal crónica en etapas más avanzadas, donde la fibrosis miocárdica y otros cambios estructurales limitan los beneficios de la terapia.
Consideraciones de seguridad en insuficiencia renal crónica avanzada
Los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada presentan un mayor riesgo de complicaciones durante la implantación de dispositivos cardíacos. Estas complicaciones incluyen infecciones, hemorragias y daños renales adicionales debido al uso de medios de contraste durante los procedimientos percutáneos. En particular, los pacientes sometidos a diálisis presentan una mayor tasa de mortalidad y hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca tras la implantación de un dispositivo.
En el caso de los desfibriladores subcutáneos (S-ICD), que no requieren cables dentro del corazón, se han observado tasas más bajas de complicaciones en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada en comparación con los ICD transvenosos. Sin embargo, estos dispositivos subcutáneos no proporcionan funciones de marcapasos ni de resincronización, lo que limita su uso en pacientes con alteraciones en la conducción cardíaca.
Resultados a largo plazo en pacientes con insuficiencia renal crónica
Los resultados a largo plazo en pacientes con insuficiencia renal crónica que reciben dispositivos cardíacos son mixtos. En general, los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada tienen una menor tasa de supervivencia después de la implantación de dispositivos, con una mortalidad significativamente mayor a un año en comparación con los pacientes sin insuficiencia renal crónica. Además, los pacientes con insuficiencia renal crónica son menos propensos a experimentar una remodelación cardíaca favorable tras la CRT, lo que limita los beneficios a largo plazo.
Sin embargo, aquellos pacientes que experimentan una mejora en la función renal después de la CRT tienden a tener mejores resultados a largo plazo. Se ha observado que una mejora en la eGFR después de la implantación del dispositivo está asociada con una reducción en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y una mayor supervivencia.
Conclusión
El uso de dispositivos como los desfibriladores implantables y la terapia de resincronización cardíaca presenta beneficios claros en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada, estos beneficios pueden verse atenuados por la compleja interacción entre la disfunción cardíaca y renal. Es crucial personalizar el tratamiento en esta población, considerando tanto los riesgos como los posibles beneficios, y monitorizar de cerca la función renal y cardíaca a lo largo del tiempo.
Referencias:
