Este documento de consenso del ACC publicado en octubre del pasado año contiene una serie de recomendaciones realizado por expertos con la finalidad de guiar el abordaje de pacientes con insuficiencia mitral.
La insuficiencia mitral es una lesión valvular compleja que puede presentar un desafío en su manejo, y en últimos años hemos visto importantes avances en la evaluación y el manejo de pacientes con esta valvulopatía. Este documento contiene recomendaciones realizadas por un consenso de expertos para guiar el abordaje del paciente con insuficiencia mitral enfatizando en: 1) evaluación clínica; 2) identificación apropiada del mecanismo y la etiología de la RM; 3) determinación de la severidad de MR; 4) evaluación de la viabilidad de la reparación quirúrgica o transcatéter; y 5) indicaciones para una posible derivación a un centro de válvulas.
Estas recomendaciones ACC 2017 se encuentran basadas en la Guía de práctica clínica del manejo del paciente con enfermedad valvular AHA/ACC del año 2014 y el “focused update” del 2017, y busca ayudar a los médicos a interpretar y usar esas guías de práctica clínica de una manera más directa. Destacaremos las principales recomendaciones clave:
- Una vez que se reconoce la insuficiencia mitral, se debe definir la etiología (primaria o secundaria), mecanismo, clasificación de Carpentier y gravedad mediante ecocardiografía transtorácica o si la calidad de imagen es baja, con ecocardiografía transesofágica.
- La evaluación del paciente con insuficiencia mitral comienza con una historia dirigida teniendo en cuenta el reconocimiento de síntomas iniciales y un examen físico completo.
- Las decisiones sobre el tratamiento comienzan con la evaluación por un Heart Team. Remarcando la importancia de un equipo multidisciplinario conformado por cirujanos, cardiólogos intervencionistas, expertos en imágenes y otros, que establezca que una recomendación para posteriormente discutirse con los pacientes y sus familias, en un proceso compartido de toma de decisiones.
- Las decisiones terapéuticas se basan en múltiples variables, teniendo en cuenta el tipo de insuficiencia, la severidad, el impacto hemodinámico, el estadio de la enfermedad, las comorbilidades del paciente y la experiencia del Heart Team.
- Las indicaciones y técnicas utilizadas en el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral primaria y secundaria difieren. La intervención principal para la insuficiencia mitral primaria es la cirugía; la reparación de la válvula mitral transcatéter presenta un papel muy limitado. Y siempre que sea posible, la reparación de la válvula mitral se prefiere al reemplazo de la válvula mitral. Siendo la experiencia del cirujano un determinante primario de la reparación exitosa.
- La cirugía de válvula mitral está indicada en pacientes sintomáticos (estadio D) o asintomáticos (estadio C2) con insuficiencia mitral primaria grave y fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 30% o diámetro de fin de sístole mayor a 40 mm.
- En pacientes asintomáticos (etapa C1) con anatomía mitral compleja y que desean un abordaje mínimamente invasivo o robótico para la reparación de la válvula mitral se debe considerar la derivación a un cirujano experimentado en un centro valvular integral.
- La reparación de la válvula mitral es razonable en pacientes con insuficiencia mitral primaria y con diámetro de fin de sístole <40 mm y FEVI> 60%, cuando hay un aumento progresivo en el tamaño del VI o disminución en la función del ventrículo izquierdo en imágenes seriadas, en pacientes con fibrilación auricular reciente, o si presenta presiones de la arteria pulmonar en reposo elevadas. Y también es razonable cuando presenta una probabilidad de una reparación exitosa y duradera es mayor al 95% y con una mortalidad <1% en un centro valvular integral.
- Indicaciones para cirugía en la insuficiencia mitral moderada a severa son más limitadas. La reparación de la válvula mitral se puede considerar en el momento de otra cirugía cardíaca en pacientes con insuficiencia mitral funcional moderada, aunque su beneficio es incierto, y en pacientes con insuficiencia mitral funcional severa la cirugía (ya sea de reemplazo o reparación) también es razonable en el momento de otra cirugía cardíaca y se puede considerar como un procedimiento aislado en pacientes con clase funcional avanzada a pesar del tratamiento médico óptimo y de la resincronización cardíaca.
- El uso actual de la reparación transcatéter edge to edge se limita a los pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral primaria con expectativa de vida razonable, y riesgo quirúrgico prohibitivo debido a sus comorbilidades.
- El seguimiento a largo plazo después de una intervención quirúrgica o transcatéter es esencial para la evaluación de la durabilidad, los resultados funcionales y la supervivencia de los pacientes.
En resumen este consenso de expertos proporciona herramientas para mejorar la atención de los pacientes con insuficiencia mitral, sirviendo como una guía para la evaluación del paciente y la toma de decisiones.
Referencias:
- J Am Coll Cardiol. - 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of Mitral Regurgitation. A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways.
Comentario de la Dra. Lucrecia María Burgos
Servicio de Cardiología Clínica del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA). Directora de la Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC). Doctor en Medicina por la Universidad Nacional del Sur. Argentina.
