Estenosis aórtica: área valvular y gradientes
Ecuación de continuidad · Área indexada · Índice adimensional · Ecuación de Bernoulli · Gravedad según la guía ESC/EACTS 2025 · Adultos con válvula nativa
Ecocardiograma en reposo
Escriba las medidas del tracto de salida y de la válvula. La calculadora da el área por la ecuación de continuidad, el área indexada, los cocientes, el volumen sistólico y los gradientes, y clasifica la estenosis con el algoritmo de la guía ESC/EACTS 2025.
Las medidas, como pide la EACVI/ASE 2017. El diámetro del tracto de salida (TSVI), en paraesternal eje largo con zoom, de borde interno a borde interno y en mesosístole; la integral velocidad-tiempo (IVT) del TSVI, con Doppler pulsado en ese mismo punto; la velocidad máxima y la IVT aórtica, con Doppler continuo desde varias ventanas, la más alta.
1 · Tracto de salida del ventrículo izquierdo
2 · Válvula aórtica · Doppler continuo
3 · Paciente · para indexar
Con la talla y el peso, la calculadora pone la superficie corporal (Mosteller); o escriba la del informe del ecocardiograma.
4 · Si el área y el gradiente no casan · opcional
Con un área de 1 cm² o menos y un gradiente bajo, la guía ESC/EACTS 2025 decide con el flujo, la FEVI y el calcio valvular por TC.
Ecocardiograma de estrés con dobutamina
Para la estenosis de bajo flujo y bajo gradiente con FEVI reducida: área de 1 cm² o menos, gradiente medio por debajo de 40 mmHg, volumen sistólico indexado de 35 mL/m² o menos y FEVI por debajo del 50 % en reposo. Escriba las medidas en reposo y en el pico, con el mismo diámetro del tracto de salida.
Dosis bajas. La EACVI/ASE 2017 empieza con 2,5 o 5 µg/kg/min y sube cada 3-5 minutos hasta 10-20 µg/kg/min como mucho, con supervisión médica por el riesgo de arritmias. Con el tiempo de eyección en reposo y en el pico, la calculadora da además el área proyectada a flujo normal (estudio TOPAS).
1 · Tracto de salida · el mismo en las dos etapas
2 · En reposo
3 · En el pico de la dobutamina
4 · Calcio valvular por TC · opcional
De la velocidad al gradiente · ecuación de Bernoulli
Para cualquier chorro medido con Doppler continuo. El gradiente máximo sale de la velocidad máxima; el gradiente medio, de la media de los gradientes instantáneos de toda la eyección.
1 · Velocidades
1 Cómo se usa la calculadora de estenosis aórtica
La calculadora tiene tres pestañas. En En reposo, con el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), la integral velocidad-tiempo (IVT) del TSVI y la velocidad máxima y la IVT aórticas, da:
- El área valvular aórtica por la ecuación de continuidad y, con la talla y el peso (o la superficie corporal del informe), el área indexada.
- El cociente de las IVT (índice adimensional o índice de velocidad Doppler) y, si se escribe la velocidad del TSVI, el cociente de velocidades y el área por la ecuación simplificada.
- El volumen sistólico y su índice, que separan el bajo flujo del flujo normal, y, con la frecuencia cardiaca, el gasto y el índice cardiaco.
- El gradiente máximo por la ecuación de Bernoulli, restando la velocidad proximal cuando hace falta.
- La gravedad: el grado de cada parámetro y la clasificación con el algoritmo de la guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías [1], con la FEVI, el calcio valvular por TC y la presión arterial del estudio cuando el área y el gradiente no casan.
En Con dobutamina, con las medidas en reposo y en el pico, da la reserva de flujo, el área en el pico y el área proyectada a flujo normal. En Bernoulli, el gradiente máximo de cualquier velocidad y el gradiente medio a partir de velocidades instantáneas. Debajo de cada resultado van la cuenta escrita paso a paso, lo que cambia el área con un milímetro más o menos de diámetro y un texto plano para pegar en el informe clínico.
2 La ecuación de continuidad: cómo se calcula el área valvular aórtica
La sangre que pasa por el tracto de salida en cada latido es la misma que atraviesa la válvula. Con esa idea, Skjaerpe, Hegrenaes y Hatle calcularon en 1985 el área de la válvula estenótica con el Doppler y la ecocardiografía bidimensional [2], y Zoghbi y colaboradores la validaron frente al cateterismo en 1986 [3]. Las recomendaciones de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI) y la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) de 2017 la escriben así [4]:
Área valvular (cm²) = área del TSVI × IVT del TSVI ÷ IVT aórtica, con el área del TSVI = π × (diámetro ÷ 2)².
El volumen sistólico es el área del TSVI por su IVT. El diámetro se mide en paraesternal eje largo, con zoom, de borde interno a borde interno, en mesosístole y en el mismo punto donde se coloca la muestra del Doppler pulsado: en la válvula o, si hace falta para obtener un flujo laminar, entre 0,5 y 1 cm por debajo. La velocidad y la IVT aórticas se toman con Doppler continuo desde varias ventanas (apical, paraesternal derecha y supraesternal), y se usa la más alta.
Diámetro del TSVI de 21 mm (área de 3,46 cm²), IVT del TSVI de 20 cm y aórtica de 100 cm: volumen sistólico de 69 mL y área valvular de 0,69 cm². Con 22 mm de diámetro, el área sería de 0,76 cm², y con 20 mm, de 0,63 cm².
Según la EACVI/ASE 2017, la velocidad y las IVT tienen una variabilidad del 3 al 4 % y el diámetro del TSVI, del 5 al 8 %, que al ir al cuadrado lo convierte en la mayor fuente de error del método. El TSVI, además, es más elíptico que circular: suponerlo circular infravalora su área, el volumen sistólico y el área valvular (0,2 cm² de media en un estudio). Con una obstrucción subaórtica o un flujo acelerado en el tracto de salida, el volumen sistólico medido ahí no es exacto.
Hay dos alternativas que dependen menos del diámetro. El cociente de las IVT, o de las velocidades, del TSVI y aórtica expresa el área efectiva como fracción del área del TSVI; por debajo de 0,25, la guía ESC/EACTS 2025 considera muy probable la estenosis grave. La ecuación simplificada cambia las IVT por las velocidades máximas; la EACVI/ASE 2017 la deja para pacientes seleccionados, porque es más variable y no da el volumen sistólico.
3 Gradientes máximo y medio: la ecuación de Bernoulli
Hatle y colaboradores calcularon en 1980 la caída de presión a través de la válvula aórtica con la velocidad máxima del Doppler [5]. Es la ecuación de Bernoulli simplificada:
Gradiente (mmHg) = 4 × velocidad² (m/s).
Una velocidad de 4 m/s da 64 mmHg, y una de 5 m/s, 100 mmHg. Según la EACVI/ASE 2017, la ecuación desprecia la velocidad proximal, algo razonable por debajo de 1 m/s. Si la velocidad del TSVI pasa de 1,5 m/s, o si la aórtica no llega a 3,0 m/s, hay que restarla: gradiente máximo = 4 × (Vmax² − V TSVI²). Con 4 m/s en la válvula y 1,6 m/s en el tracto de salida, son 54 mmHg en lugar de 64.
El gradiente medio es la media de los gradientes instantáneos de toda la eyección: el ecógrafo lo calcula al contornear la curva del Doppler continuo, y no se calcula con la velocidad media. En la pestaña «Bernoulli», con siete velocidades de 1, 2, 3, 4, 3, 2 y 1 m/s, el gradiente medio es de 25 mmHg; con la velocidad media (2,3 m/s) saldrían 21 mmHg, un 17 % menos.
El gradiente máximo del Doppler es la mayor diferencia instantánea de presión entre el ventrículo y la aorta, no el gradiente pico a pico del cateterismo, que es menor. Con una aorta ascendente estrecha, de menos de 30 mm, parte de la presión se recupera después de la válvula y el Doppler sobrestima el gradiente neto; la EACVI/ASE 2017 pide tenerlo en cuenta en esos pacientes.
4 Cuándo es grave: los cortes de la guía ESC/EACTS 2025 y de la EACVI/ASE 2017
La guía ESC/EACTS 2025 gradúa la estenosis con el gradiente medio, que considera el parámetro más robusto, la velocidad máxima y el área. Con un gradiente medio de 40 mmHg o más, una velocidad de 4,0 m/s o más y un área de 1 cm² o menos (0,6 cm²/m² o menos indexada), la estenosis es grave sea cual sea la función del ventrículo y el flujo. La llama muy grave con un gradiente medio de 60 mmHg o más o una velocidad de más de 5,0 m/s. Por debajo de grave, la calculadora usa la tabla 3 de la EACVI/ASE 2017:
| Parámetro | Ligera | Moderada | Grave |
|---|---|---|---|
| Velocidad máxima (m/s) | 2,6-2,9 | 3,0-3,9 | 4,0 o más |
| Gradiente medio (mmHg) | Menos de 20 | 20-39 | 40 o más |
| Área valvular (cm²) | Más de 1,5 | Más de 1,0 hasta 1,5 | 1,0 o menos |
| Área indexada (cm²/m²) | Más de 0,85 | Más de 0,60 hasta 0,85 | 0,60 o menos |
| Cociente de velocidades | Más de 0,50 | 0,25-0,50 | Menos de 0,25 |
Con una velocidad de 2,5 m/s o menos, la EACVI/ASE 2017 habla de esclerosis aórtica, sin repercusión hemodinámica. Cuando los parámetros no coinciden en una estenosis que no es grave, la calculadora da el grado más alto de los tres principales: velocidad, gradiente medio y área. La guía ESC/EACTS 2025 define la estenosis moderada, para su recomendación de sustitución valvular durante otra cirugía, como un área de 1,0 a 1,5 cm² o un gradiente medio de 25 a 40 mmHg con flujo normal; la EACVI/ASE 2017 y la guía ACC/AHA 2020 la empiezan en 20 mmHg [6].
Según la EACVI/ASE 2017, el área indexada sirve sobre todo en los adultos pequeños, en los que el área puede parecer de grave con una estenosis moderada, y es discutible en la obesidad, porque el área valvular no crece con el exceso de peso. La calculadora indexa con la superficie corporal de Mosteller [7], o con la que dé el informe, y avisa con un IMC de 30 kg/m² o más.
5 Estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente: el algoritmo de la guía ESC/EACTS 2025
Cuando el área y los gradientes no coinciden, la guía empieza por excluir errores de medida, sobre todo en el diámetro del TSVI y en el Doppler continuo, y separa cuatro grupos con el volumen sistólico indexado y la FEVI:
| Grupo | Gradiente medio y área | Volumen sistólico indexado | FEVI |
|---|---|---|---|
| Bajo flujo y bajo gradiente con FEVI reducida (clásica) | Menos de 40 mmHg, 1 cm² o menos | 35 mL/m² o menos | Menos del 50 % |
| Bajo flujo y bajo gradiente con FEVI conservada (paradójica) | Menos de 40 mmHg, 1 cm² o menos | 35 mL/m² o menos | 50 % o más |
| Flujo normal y gradiente bajo | Menos de 40 mmHg, 1 cm² o menos | Más de 35 mL/m² | 50 % o más |
| Gradiente alto con área mayor de 1 cm² | 40 mmHg o más, más de 1 cm² | — | — |
La guía toma 35 mL/m² como el límite convencional del bajo flujo, recuerda que se han propuesto cortes por sexo y da como límite alto del flujo normal un índice cardiaco de 4,3 L/min/m² y un volumen sistólico indexado de 58 mL/m². La estenosis de gradiente alto con área mayor de 1 cm² se considera grave si no se debe a un flujo alto reversible, como el de la anemia, el hipertiroidismo o una fístula arteriovenosa. La de flujo normal y gradiente bajo suele ser moderada, con un pronóstico parecido.
En la de bajo flujo con FEVI conservada decide el calcio valvular por TC: más de 1200 unidades Agatston (UA) en la mujer o de 2000 UA en el hombre indican estenosis grave, con una sensibilidad y una especificidad en torno al 85 %; por encima de 1600 y de 3000 UA es muy específico, y por debajo de 800 y de 1600 UA la estenosis grave es improbable. La guía pide interpretarlo con cautela en la válvula bicúspide, con amiloidosis asociada y en la estenosis fibrótica posreumática, posradioterapia o inflamatoria.
En la de bajo flujo con FEVI reducida, el ecocardiograma de estrés con dobutamina en dosis bajas distingue la estenosis grave verdadera de la pseudograve, en la que la válvula se abre poco porque el ventrículo no genera fuerza suficiente. Hay reserva de flujo si el volumen sistólico sube un 20 % o más: con un área en el pico de 1 cm² o menos, la estenosis es grave, y si pasa de 1 cm², pseudograve. Si el volumen sistólico sube entre un 10 y un 20 %, la guía pide calcular el área proyectada a un flujo normal de 250 mL/s, que propuso el estudio TOPAS [8] y que el mismo grupo simplificó con las medidas en reposo y en el pico [9]:
Área proyectada = área en reposo + (área en el pico − área en reposo) ÷ (flujo en el pico − flujo en reposo) × (250 − flujo en reposo), con el flujo medio = volumen sistólico ÷ tiempo de eyección, en mL/s.
Con el método simplificado, un área proyectada de 1,0 cm² o menos separó la estenosis grave verdadera de la pseudograve con un 92 % de clasificaciones correctas. El estudio original advierte de que el área proyectada no es fiable cuando el flujo apenas sube, y la calculadora no la usa con un aumento del flujo medio menor del 15 %. Si una prueba no es concluyente, la guía completa con la otra: el calcio o la dobutamina.
La EACVI/ASE 2017 enumera lo que hay que descartar ante un área de menos de 1 cm² con velocidad y gradiente bajos: un error de medida que infravalora el área del TSVI, una hipertensión grave durante el estudio, la discrepancia de los cortes entre 0,8 y 1,0 cm² (para un gradiente medio de 40 mmHg con flujo normal, el área tiene que acercarse a 0,8 cm²) y una estatura pequeña. La guía ACC/AHA 2020 pide medir con el paciente normotenso, con la sistólica por debajo de 140 mmHg, y la guía ESC/EACTS 2025 añade la bradicardia, que alarga la eyección y baja el flujo.
6 Qué recomienda la guía ESC/EACTS 2025
Con la estenosis grave confirmada, la tabla de recomendaciones 4 de la guía dice:
- Con síntomas y gradiente alto, la intervención está recomendada (recomendación de clase I con nivel de evidencia B). Con bajo flujo, bajo gradiente y FEVI por debajo del 50 %, también, tras confirmar con cuidado que es grave (clase I, nivel B); con FEVI del 50 % o más, debe considerarse (clase IIa, nivel B).
- Sin síntomas y con FEVI por debajo del 50 % sin otra causa, está recomendada (clase I, nivel B).
- Sin síntomas, con gradiente alto, FEVI del 50 % o más y riesgo bajo del procedimiento (con una prueba de esfuerzo normal, si es posible), debe considerarse como alternativa a la vigilancia activa estrecha (clase IIa, nivel A).
- Sin síntomas, con FEVI del 50 % o más y riesgo bajo, debe considerarse con una estenosis muy grave, una calcificación grave con una progresión de la velocidad de 0,3 m/s al año o más, un BNP o NT-proBNP de más de tres veces el normal para la edad y el sexo, o una FEVI por debajo del 55 % sin otra causa (clase IIa, nivel B); y con una caída sostenida de la presión arterial de más de 20 mmHg en la prueba de esfuerzo (clase IIa, nivel C).
- Si se va a operar de bypass coronario o de la aorta ascendente, la sustitución valvular está recomendada en la estenosis grave (clase I, nivel C) y debe considerarse en la moderada (clase IIa, nivel C).
Sin intervención, la guía pide revisar la estenosis grave asintomática al menos cada 6 meses y la moderada con calcificación significativa al menos cada año, y permite espaciar a 2-3 años la ligera en pacientes jóvenes sin calcificación significativa. La decisión con los síntomas, el riesgo, la edad y la anatomía, entre TAVI y cirugía, está en la guía clínica interactiva de valvulopatías ESC/EACTS 2025 y en la GuíaExpress de la estenosis aórtica; lo que cambió la guía de 2025, en qué cambia para el cardiólogo en estenosis aórtica, insuficiencia mitral y tricuspídea con las guías ESC 2025 y en el resumen de la guía ESC 2025 de enfermedad valvular cardiaca.
No sirve para prótesis valvulares, que tienen sus propios criterios de disfunción, ni para niños. No calcula la recuperación de presión ni el índice de pérdida de energía, que la EACVI/ASE 2017 no recomienda de rutina, ni el área con el TSVI medido por TC, ecocardiograma transesofágico o resonancia, que la EACVI/ASE 2017 considera más exacta pero pendiente de validar. El área por planimetría es el área anatómica, mayor que la efectiva por la contracción del chorro; para la planimetría por TC o resonancia, la guía ESC/EACTS 2025 usa un corte de 1,2 cm². No decide la intervención: no pregunta los síntomas, el riesgo ni la edad.
7 Más sobre la estenosis aórtica en CardioTeca
Los criterios de gravedad de todas las valvulopatías están en los valores normales en cardiología; el debate sobre el corte del área indexada, en área valvular indexada en la estenosis aórtica; la estenosis que parece moderada, en ¿la estenosis aórtica es realmente solo moderada?; la paradójica, en estenosis aórtica paradójica de bajo gradiente y bajo flujo con función conservada, y la enfermedad completa, en la revisión de la estenosis aórtica calcificada. Para leer el informe del ecocardiograma en atención primaria, la píldora cómo leer el informe del ecocardiograma; para el ecocardiograma de estrés, la ficha de dobutamina y la calculadora de perfusiones, que pasa los µg/kg/min a mL/h.
Preguntas frecuentes
¿Cómo se calcula el área valvular aórtica?
Con la ecuación de continuidad: el área del tracto de salida (π × diámetro² ÷ 4) por la integral velocidad-tiempo del tracto de salida, dividido entre la integral velocidad-tiempo aórtica. Un tracto de salida de 21 mm (3,46 cm²) con integrales de 20 y 100 cm da 0,69 cm². El diámetro va al cuadrado, y un milímetro de error cambia el área en torno a un 10 %. Es el área valvular efectiva (AVA, por sus siglas en inglés), menor que la anatómica que se mide por planimetría.
¿Qué área valvular aórtica indica una estenosis aórtica grave?
Para la guía ESC/EACTS 2025, un área de 1 cm² o menos, o de 0,6 cm²/m² o menos indexada por la superficie corporal, con un gradiente medio de 40 mmHg o más y una velocidad de 4 m/s o más. Según la EACVI/ASE 2017, por encima de 1,0 y hasta 1,5 cm² es moderada, y por encima de 1,5 cm², ligera. Un área pequeña con un gradiente bajo obliga a descartar errores de medida y a mirar el flujo antes de llamarla grave (severa, como se dice también en Latinoamérica).
¿Qué gradiente medio indica una estenosis aórtica grave?
Un gradiente medio de 40 mmHg o más; con 60 mmHg o más, la guía ESC/EACTS 2025 la llama muy grave. La EACVI/ASE 2017 llama moderada a la de 20 a 39 mmHg y ligera a la de menos de 20. El gradiente medio de la válvula aórtica lo calcula el ecógrafo con el contorno de la curva del Doppler continuo: es la media de los gradientes instantáneos, y la guía lo considera el parámetro más robusto.
¿Qué es la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente?
Un área de 1 cm² o menos con un gradiente medio por debajo de 40 mmHg y un volumen sistólico indexado de 35 mL/m² o menos. Con una FEVI por debajo del 50 % es la clásica, y se aclara con el ecocardiograma con dobutamina o con el calcio valvular por TC; con una FEVI del 50 % o más es la paradójica, y decide el calcio. Con síntomas y la estenosis confirmada como grave, la guía ESC/EACTS 2025 recomienda intervenir en la primera (clase I) y pide considerarlo en la segunda (clase IIa).
¿Cuáles son los grados de la estenosis aórtica?
La EACVI/ASE 2017 distingue la esclerosis aórtica (velocidad de 2,5 m/s o menos), la estenosis ligera (2,6-2,9 m/s, gradiente medio de menos de 20 mmHg y área de más de 1,5 cm²), la moderada (3,0-3,9 m/s, de 20 a 39 mmHg y de más de 1,0 a 1,5 cm²) y la grave (4 m/s o más, 40 mmHg o más y 1 cm² o menos). La guía ACC/AHA 2020 las ordena en estadios de la A a la D y llama muy grave a la de 5 m/s o 60 mmHg o más.
¿Qué es el índice adimensional o cociente de velocidades?
Es el cociente entre la velocidad, o la integral velocidad-tiempo, del tracto de salida y la aórtica. No necesita el diámetro del tracto de salida, así que evita su error. Sin estenosis se acerca a 1; por debajo de 0,25, la guía ESC/EACTS 2025 considera muy probable la estenosis grave. También se llama índice de velocidad Doppler (DVI, por sus siglas en inglés).
¿Por qué el gradiente medio no se calcula con la velocidad media?
Porque el gradiente depende del cuadrado de la velocidad, y la media de los cuadrados es mayor que el cuadrado de la media. La EACVI/ASE 2017 lo dice expresamente: el gradiente medio es la media de los gradientes instantáneos de la eyección. Con siete velocidades de 1 a 4 m/s, la velocidad media da 21 mmHg y la media de los gradientes, 25 mmHg.
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La calculadora de estenosis aórtica de CardioTeca da el área valvular aórtica (AVA) por la ecuación de continuidad, el área indexada, el índice adimensional (índice de velocidad Doppler o DVI), el volumen sistólico indexado y los gradientes máximo y medio por la ecuación de Bernoulli, con la gravedad de la estenosis aórtica grave o severa según la guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías y la EACVI/ASE 2017, el ecocardiograma con dobutamina con el área proyectada del estudio TOPAS y la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente.
