Debido a su reciente comercialización en Europa y EEUU, no disponemos de muchos datos en vida real de pacientes que reciben inclisirán.
Este es un estudio restrospectivo realizado en el Imperial College London Diabetes Center de Abu Dhabi, de Emiratos Árabes Unidos donde inclisirán se aprobó en mayo de 2021. Se incluyeron en el estudio a 146 pacientes que habían iniciado inclisirán entre mayo de 2021 y diciembre de 2022 con al menos un análisis con perfil lipídico completo en el seguimiento tras iniciar el fármaco. El seguimiento medio fue de 137 días. Uno de los problemas principales para generalizar los datos es que el estudio es de un solo centro, con una población racialmente algo distinta a la nuestra (si bien describen un componente de heterogenicidad) y en un hospital referente en diabetes que hace que la prevalencia de diabetes en el estudio sea elevada (60%). El que sea retrospectivo no genera tanto sesgo ya que es un estudio de vida real y práctica clínica habitual con el fármaco.
La población a la que se prescribió inclisirán tenía una edad media de 54,8 años, 56,2% varones, con un 61% de pacientes en prevención secundaria y un 39% en prevención primaria, siendo estos de alto riesgo (no describen la prevalencia de arterioesclerosis subclínica). El diagnostico de hipercolesterolemia familiar era de un 19,2%, siendo un diagnóstico clínico en la mayoría de los casos. Llama la atención la alta prevalencia de diabetes mellitus (60%), ya comentado antes el motivo, y la baja de hipertensión (34%), con un número importante de sujetos obesos (mayor al 50%), quizá algo mayor de la que tenemos en nuestras consultas. Es de reseñar que un 20% de los pacientes no cumplen aparentemente los criterios de financiación en España al no tener hipercolesterolemia familiar (HF) ni enfermedad cardiovascular establecida (al menos clínica).
En cuanto a la medicación previa al inicio de inclisirán, el 97,3% habían recibido al menos una estatina (46,6% de alta potencia), un 82,2% ezetimibe y un 5,5% un IPCSK9.Destaca también el uso de ácidos grasos omega 3 entre los pacientes en prevención primaria (38,6%). Había un 23,9% de sujetos con intolerancia a estatinas descrita, en estos 35 pacientes, se modificó la estatina previamente a la introducción de inclisirán (18 pacientes en prevención primaria y 17 pacientes en prevención secundaria). En la mayoría de estos pacientes se redujo la dosis de estatinas y se introdujo ezetimibe, pero en 7 pacientes se suspendió finalmente la estatina.
El c-LDL medio previo al inicio de inclisirán fue de 123,5 mg/dl (100-154 mg/dl) en pacientes en prevención primaria y de 108 mg/dl (77-147 mg/dl) en los sujetos en prevención secundaria. Ninguno de los pacientes estaba en objetivo terapéutico de c-LDL al añadir inclisirán. A los 180 días del inicio de inclisirán el 61,6% de los pacientes estaba en objetivos terapéuticos según las guías de la ESC/EAS, manteniéndose en el 53,4% al final del seguimiento. El objetivo terapéutico se consiguió en el 37,7% en los primeros 90 días (con solo una dosis de inclisirán), un 15,8% entre los 90 y los 180 días (tras la segunda dosis) y un 8,2% posteriormente. Las principales causas de no consecución de objetivos fueron los niveles basales elevados de c-LDL y una alta proporción de intolerancia a estatinas en el grupo que no consiguió objetivos (33,3%).
De manera global se produjo un descenso medio del 47,7% del c-LDL y del 14,4% de los triglicéridos en los primeros 90 días tras el inicio de inclisirán, sin cambios significativos en el c-HDL. En los pacientes en prevención primaria el descenso medio de c-LDL fue del 37,9% y en los pacientes en prevención secundaria del 54,1%.
Existió cierta heterogeneidad a la hora de la respuesta a inclisirán de los sujetos de la muestra, 25 de los sujetos (17,1%) no tuvo cambios o incluso incrementó el c-LDL, 53 pacientes (36,3%) con una reducción menor del 50% y 68 pacientes (46,6%) con una reducción mayor el 50% en el c-LDL.
Si nos referimos solo a los pacientes con hipercolesterolemia familiar (28 pacientes), podemos destacar que los sujetos en prevención primaria (11) tenían un c-LDL medio basal de 189 mg/dl (154-220 mg/dl) y se produjo un descenso medio del 46%. Había 17 pacientes en prevención secundaria con HF con un c-LDL medio basal de 158 mg/dl (135-170 mg/dl) y se produjo un descenso medio del 62,7%. De manera global entre los pacientes con HF consiguieron el objetivo terapéutico de c-LDL menor de 55 mg/dl en un 57,1% (32,1% en los primeros 90 días un 14,3% entre los 90 y los 180 días y un 10,7% posteriormente).
Durante el periodo de seguimiento 14 pacientes (9,6%) tuvieron un evento cardiovascular, 8,8% de los pacientes en prevención primaria y 10,1% de los pacientes en prevención secundaria. Es un numero de eventos cardiovasculares similar al esperado anualmente en una población de alto riesgo, aunque quizá algo elevado para el corto periodo de seguimiento en el análisis retrospectivo de la muestra.
En relación a los efectos adversos solo en un paciente se describe reacción local relevante en el sitio de inyección por inclisirán. El resto de los eventos adversos fueron atribuidos a las estatinas y similares a los previos al inicio de inclisirán (mialgias, bronquitis y elevación de transaminasas).
Como conclusión podemos destacar que este estudio en vida real confirma que los resultados en cuanto a reducción de c-LDL son similares a los de estudios pivotales, con un porcentaje importante de pacientes en objetivos terapéuticos al haber añadido el fármaco y con unas buenas tasas de adherencia con muy pocos efectos secundarios. A destacar también la variabilidad individual similar a la de otros fármacos hipolipemiantes, que nos obliga a tener una vigilancia muy estrecha de estos pacientes por ser de alto riesgo cardiovascular y monitorizar la adherencia y respuesta al fármaco.
Referencias:
- Clinical Therapeutics. - First Report of Inclisiran Utilization for Hypercholesterolemia Treatment in Real-world Clinical Settings in a Middle East Population
Ramón Costa Segovia
