Dapagliflozina y uso de diuréticos en insuficiencia cardiaca. Más con menos

Los iSGLT2 son un pilar básico en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica dado su demostrado efecto en la reducción de hospitalizaciones y mortalidad cardiovascular mediado por diferentes mecanismos entre los que se incluye sus efectos diurético y natriurético. La congestión es un importante factor pronóstico en los pacientes con IC al que se pueden añadirse otros efectos deletéreos del uso de diuréticos a dosis altas: activación neurohormonal, insuficiencia renal o alteraciones electrolíticas. Por todo ello, establecer la posible interacción de dapagliflozina con diuréticos convencionales y su impacto clínico es un aspecto importante para la práctica clínica en esa población.

En el ensayo multicéntrico DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to improve the LIVEs of patients with pReserved ejection fraction heart failure), dapagliflozina 10 mg/día alcanzó el objetivo primario demostrando una reducción significativa del evento combinado de tiempo a la primera descompensación por IC que requiere hospitalización o tratamiento enodovenoso urgente y mortalidad cardiovascular. La población incluyó 6263 pacientes en clase funcional II a IV con necesidad al menos intermitente de tratamiento diurético, reclutados de forma ambulatoria o tras una hospitalización reciente, FEVI ligeramente reducida o conservada (FEVI>40%) con sustrato estructural, FG>25 ml/min, elevación de NTproBNP >300 pg/ml en ritmo sinusal o > 600 pg/ml en presencia de fibrilación auricular y un seguimiento medio de 2.3 años.

Este subanálisis preespecificado pretende valorar la eficacia y seguridad de dapagliflozina frente a placebo de acuerdo con el tratamiento basal de los pacientes y su influencia en el uso de diuréticos a lo largo del seguimiento.

Se evaluaron los siguientes subgrupos: sin diuréticos, con diuréticos no de asa y con diuréticos de asa a dosis equivalentes a furosemida <40, 40 y >40 mg.

De los 6.263 pacientes aleatorizados, 683 (10,9%) no tomaban ningún diurético (en este grupo se incluyeron los pacientes en tratamiento con inhibidores de aldosterona), 769 (12,3%) tomaban un diurético diferente al de asa y 4.811 (76,8%) tomaban un diurético de asa al inicio del estudio. Los pacientes con mayores dosis equivalentes de furosemida tuvieron mayor edad, prevalencia de diabetes y fibrilación auricular e historia previa de hospitalización por IC, peor clase funcional y menor filtrado glomerular.

El beneficio del tratamiento con dapagliflozina 10 mg en el evento primario compuesto fue consistente en todas las categorías de uso de diuréticos (p interacción=0,64) y dosis de diuréticos de asa (p interacción=0,57). Los acontecimientos adversos graves, incluyendo los relacionados con depleción de volumen o el deterioro de la función renal, fueron similares entre los grupos de dapagliflozina y placebo independientemente del uso de diuréticos y de la dosis.

Dapagliflozina redujo el nuevo inicio de diuréticos de asa en un 32% (HR 0,68; IC 95%:0,55-0,84, p<0,001) y no influyó en las interrupciones/discontinuaciones > 30 días HR 0,98; IC 95%:0,86-1,13, p=0,83). En los pacientes tratados con dapagliflozina los aumentos de dosis de diuréticos de asa fueron menos frecuentes y las disminuciones fueron más frecuentes: diferencia neta de -6,5% (IC 95%: -9,4 a-3,6, p<0,001). A lo largo del seguimiento, el uso de dapagliflozina redujo significativamente el aumento de dosis de diurético de asa respecto a placebo (efecto del tratamiento corregido -2,5 mg/año; IC 95%: -1,5 a -3,7, p<0,001). Las variaciones observadas con el tratamiento fueron independientes del filtrado glomerular basal.

En conclusión, el tratamiento con dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica VI ligeramente reducida o conservada es eficaz y seguro independientemente del régimen de diuréticos basal y posibilita una reducción de sus dosis a lo largo del tiempo independientemente de la función renal como uno más de sus efectos beneficiosos.