RESUMEN: Las Guías de Práctica Clínica recomiendan el inicio y titulación precoz de tratamiento médico incluyendo cuatriterapia con betabloqueantes, IECA/ARA II o preferentemente sacubitril valsartan, antagonistas de mineralocorticoides e iSGLT2 para reducir la mortalidad y rehospitalización de los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida.
EVOLUTION HF (Utilization of Dapagliflozin and Other Guideline Directed Medical Therapies in Heart Failure: a Multinational Observational Study Based on Secondary Data) es un estudio observacional internacional de cohortes basado en datos retrospectivos que pretende describir la utilización del tratamiento específico en tres escenarios distintos (Japón, Suecia y Estados Unidos) en condiciones de práctica clínica real entre 2020 y 2022.
Para el análisis se examinaron los datos de pacientes con un ingreso por insuficiencia cardiaca que iniciaran al menos una de las cuatro familias de tratamiento durante la hospitalización o en de los 12 meses siguientes, con un seguimiento posterior de 1 año. Sacubitril valsartan y dapagliflozina (único iSGLT2 aprobado para su uso en insuficiencia cardiaca en el periodo de estudio) se consideraron tratamientos novedosos para compararlos con el resto de tratamientos “clásicos” (betabloqueantes, IECAs/ARAII e inhibidores de aldosterona).
Para evaluar la titulación y la persistencia de cada tratamiento se tuvieron en cuenta las dosis alcanzadas: objetivo (100% de la dosis recomendada), intermedia (50 a 99%) y baja (< 50%). y la interrupción de tratamiento a los 12 meses de su inicio.
En total se incluyeron 266.589 pacientes (48.8% Japón, 10% Suecia, 41.2% EEUU). De forma general, el tiempo medio transcurrido desde la hospitalización por insuficiencia cardiaca a la prescripción fue mayor en el caso de los tratamientos novedosos (dapagliflozina y sacubitril valsartan) que para el resto de los tratamientos: respectivamente 39 y 44 vs entre 12 y 13 días (Japón), 44 y 33 vs entre 22 y 31 días (Suecia), y 33 y 19 vs entre 18 y 24 días (Estados Unidos).
Globalmente, la proporción de pacientes que interrumpieron el tratamiento (sin incluir los cambios de IECA o ARA-II a sacubitril valsartan) en un plazo de 12 meses fue alta: 23,5% (dapagliflozina), 26,4% (sacubitril/valsartán), 38,4% (IECA), 33,4% (ARA-II), 25,2% (betabloqueantes) y 42,2% (ARM).
El porcentaje de pacientes que alcanzaron dosis objetivo fue del 75,7%, 28,2%, 20,1%, 6,7%, 7,2% y 5,1%, respectivamente.
Del análisis de los datos se concluye que en la práctica clínica real aún existe un retraso considerable en el inicio de tratamientos específicos tras una hospitalización por insuficiencia cardiaca, particularmente para el uso de sacubitril valsartan y dapagliflozina. Por otro lado, el porcentaje de pacientes que alcanzan dosis objetivo de tratamiento cuando se precisa titulación es bajo. La facilidad de uso en dosis única y su indicación mayoritaria, incluyendo los pacientes con filtrado glomerular muy reducido, son posibles razones que justifican que la persistencia a los 12 meses sea mayor con dapagliflozina que con el resto de los tratamientos evaluados.
COMENTARIO: La insuficiencia cardiaca supone un reto sanitario creciente dada su prevalencia y costes, fundamentalmente a expensas de la hospitalización. Es conocido que el periodo inmediatamente posterior al alta constituye una fase vulnerable con alta tasa de complicaciones en forma de mortalidad y reingreso, motivo por el que las principales sociedades científicas han desarrollado modelos de transición de cuidados entre las fases hospitalaria y ambulatoria inmediata.
El tratamiento específico basado en la cuatriterapia tras la estabilización clínica ha demostrado reducir la mortalidad, prevenir el reingreso y aumentar la calidad de vida. Su administración y titulación precoz deben ser una prioridad teniendo en cuenta el perfil hemodinámico, renal y congestivo.
Sin embargo, en la práctica clínica real el uso de dosis subóptimas, la titulación inadecuada o la suspensión del tratamiento siguen siendo barreras asociadas a un mal pronóstico en un porcentaje significativo de pacientes. Por su dosis única, escaso efecto hipotensor, coadyuvancia diurética, profilaxis de hiperpotasemia, beneficio añadido sobre el deterioro de la función renal y reducción precoz de la mortalidad y el reingreso por insuficiencia cardiaca, el uso de iSGLT2 ha sido recomendado de forma preferente en diversos documentos de consenso.
El estudio internacional EVOLUTION HF ha pretendido describir la situación actual del inicio, titulación y persistencia del tratamiento específico de la insuficiencia cardiaca recomendado en las Guías de Práctica Clínica en tres entornos sanitarios desarrollados distintos y vida real. Para ello, ha empleado retrospectivamente los datos de las cohortes registrados en bases administrativas de alta fiabilidad incluyendo pacientes tras una hospitalización por insuficiencia cardiaca que inician al menos un tratamiento específico de novo durante el evento o a lo largo de los siguientes 12 meses.
Se analizó el uso de cada grupo de acuerdo con la edad, el sexo y la presencia de comorbilidad por insuficiencia renal y diabetes.
La estancia media en la hospitalización índice fue variable (15 – 19 días en Japón, 4 -5 en Suecia y Estados Unidos).
En los 3 países el porcentaje de pacientes que pacientes que iniciaron tratamientos novedosos (dapaglifozina y sacubitril valsartan) en los 30 días siguientes al ingreso fue menor que para el resto de tratamientos “clásicos”, (74.6% y 72.7% respectivamente en Japón, 54.9 y 59.5% en Suecia y 37.3 y 62% en EEUU), seleccionando una población más joven y con un menor porcentaje de mujeres.
Considerados globalmente los datos, las tasas de titulación deficiente, dosis alcanzadas subóptimas y suspensión de tratamiento a los 12 meses fueron elevadas en todos los grupos terapéuticos, destacando mayor persistencia y porcentaje de pacientes que alcanzan dosis objetivo con el uso de dapagliflozina.
En el análisis por subgrupos se observaron peores resultados en mujeres y con comorbilidad en forma de diabetes o daño renal agudo asociado, lo que puede indicar diferencias en la tolerancia a tratamiento o reticencias a la prescripción en entornos clínicos específicos. No se apreciaron diferencias relevantes en la discontinuación o la titulación analizando los grupos en función de la edad mayor o menor de 70 años.
Hay que destacar como limitación que por las propias características del registro se excluyó a pacientes con diabetes tipo I y tampoco se dispuso de los datos de fracción de eyección, constantes vitales o analíticos. Por las fichas técnicas de los tratamientos usados se ha asumido que los pacientes tenían un sustrato de insuficiencia cardiaca con función reducida si bien es posible que una parte de la muestra tuviese una fracción de eyección ≥ 40% o incluso función sistólica preservada. También, al menos teóricamente, pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular que no hubiesen recibido ningún tratamiento específico en el periodo de estudio podrían haber sido ignorados en el análisis aunque esa posibilidad parece cuantitativamente poco relevante. En la misma línea de suposiciones, es posible que determinadas limitaciones de prescripción hayan sido obligadas por un perfil clínico hemodinámicamente desfavorable de una parte de los pacientes incluidos.
En conclusión, en el contexto hospitalario o ambulatorio de la insuficiencia cardiaca existe un amplio margen de mejora en la selección, precripción, titulación y seguimiento de los cuatro pilares del tratamiento establecido en las Guías de Práctica Clínica. Es urgente establecer estrategias que aseguren una implementación efectiva y den a los pacientes la oportunidad de obtener el beneficio que merecen.
Referencias:
- JACC Heart Failure. - Heart Failure Drug Treatment—Inertia, Titration, and Discontinuation: A Multinational Observational Study (EVOLUTION HF).
Comentario del Dr. David Crémer Luengos
Licenciado en Mediciina y Cirugía. Universidad de Salamanca. Médico Especialista en Cardiología. Hospital Universitario Son LLàtzer. Palma de Mallorca. Máster en Bioética. Universidad de Barcelona. Máster en Insuficiencia Cardiaca. Universidad Católica San Antonio. Máster Internacional en Hipertensión Pulmonar. Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Experto Universitario en Cardiopatías Familiares. Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Profesor Asociado Práctica Clínica Cardiología. Facultad de Medicina. Universidad Islas Baleares. @CremerCardio
