Registro China-AF: anticoagulación tras la ablación de fibrilación auricular en 13.669 pacientes

Cuando un paciente sale de una ablación de fibrilación auricular en ritmo sinusal y sin recurrencias durante meses, la pregunta llega sola en la consulta: ¿hasta cuándo hay que anticoagular? La respuesta oficial lleva años siendo la misma, y es que la anticoagulación tras la ablación de fibrilación auricular se decide por la puntuación de riesgo embólico y no por lo bien que haya salido el procedimiento. El registro China-AF acaba de poner 13.669 pacientes encima de esa afirmación [1], y lo interesante es dónde mira: en el estrato de riesgo alto, que es justo el que los ensayos aleatorizados publicados hasta ahora apenas habían podido explorar.

El trabajo se publicó el 30 de agosto de 2026 y es un análisis con punto de referencia a los seis meses dentro de una cohorte prospectiva multicéntrica de Pekín. No aleatoriza nada, así que no demuestra causalidad. Lo que aporta es tamaño y seguimiento: cuatro años de mediana en pacientes reales, con 3.204 de ellos en la franja de CHA2DS2-VA de 3 o más.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora sobre la anticoagulación tras la ablación
2. Cómo se hizo el registro China-AF
3. Quién entró en el análisis
4. Tromboembolia y hemorragia por estrato de riesgo
5. El detalle que cambia la lectura: warfarina frente a ACOD
6. Recurrencia, abandono del tratamiento y análisis de sensibilidad
7. Limitaciones que conviene tener delante
8. Qué cambia en la práctica diaria

Lo que sabíamos hasta ahora sobre la anticoagulación tras la ablación

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular es explícita: recomienda continuar la anticoagulación oral después de la ablación de acuerdo con la puntuación CHA2DS2-VA del paciente, y no según el éxito percibido del procedimiento, con recomendación de clase I y nivel de evidencia C [2]. La guía ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 mantiene el mismo criterio [3]. El razonamiento es conocido: la ablación reduce la carga de arritmia pero no la elimina, las recurrencias asintomáticas son frecuentes y el riesgo embólico se calcula por factores clínicos, no por la duración de los episodios.

Lo llamativo es que la propia guía ESC dejaba escrito que esa recomendación se mantenía «hasta que se completen los ensayos aleatorizados pertinentes», y citaba por su número de registro uno en concreto: el estudio OCEAN. Ese trabajo ya ha publicado resultados. Comparó rivaroxabán 15 mg frente a ácido acetilsalicílico en 1.284 pacientes con ablación exitosa al menos un año antes, y no encontró diferencias significativas en la variable principal combinada de ictus, embolia sistémica o infarto cerebral encubierto en resonancia magnética a tres años: 0,31 frente a 0,66 eventos por 100 pacientes-año, con un riesgo relativo de 0,56 (IC 95%, 0,19–1,65; P=0,28). Sí hubo más hemorragia no grave clínicamente relevante con el anticoagulante, 5,5% frente a 1,6% (HR 3,51; IC 95%, 1,75–7,03) [4]. Puedes repasar ese trabajo con detalle en nuestro análisis del estudio OCEAN.

El otro pilar es el estudio ALONE-AF, un ensayo aleatorizado y abierto en 840 pacientes coreanos sin recurrencia documentada durante al menos un año tras la ablación. Suspender el anticoagulante redujo la variable principal combinada de ictus, embolia sistémica y hemorragia grave a dos años: 0,3% frente a 2,2%, con una diferencia absoluta de −1,9 puntos porcentuales (IC 95%, −3,5 a −0,3; P=0,02), a expensas casi por completo de la hemorragia [5]. El matiz importante es quién entró: la puntuación CHA2DS2-VASc media era de 2,1 y solo el 10,7% tenía 4 o más. Es decir, riesgo bajo e intermedio.

Cómo se hizo el registro China-AF

El registro China-AF recluta pacientes con fibrilación auricular desde agosto de 2011 en 31 hospitales de Pekín, terciarios y no terciarios. De los 33.488 reclutados hasta junio de 2022 se seleccionaron los adultos sometidos a una primera ablación, y se excluyeron los que ya tenían ablación previa, antecedente de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, miocardiopatía hipertrófica o dilatada, estenosis mitral reumática o prótesis mitral, los censurados en los primeros seis meses y aquellos sin datos de recurrencia durante el primer año. Quedaron 13.669 pacientes.

La clave metodológica es el punto de referencia a los seis meses. En la práctica real casi todo el mundo mantiene el anticoagulante ese tiempo, así que fijar ahí la foto evita el sesgo del tiempo inmortal y la causalidad invertida que aparecería si se clasificara a los pacientes desde el día de la ablación. Según cómo estuvieran a los seis meses, 2.637 seguían anticoagulados y 11.032 no.

Las variables analizadas fueron la tromboembolia (ictus isquémico o embolia sistémica), el ictus isquémico por separado, la hemorragia grave según criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia y la hemorragia no grave clínicamente relevante. El riesgo embólico se estratificó con la puntuación CHA2DS2-VA, la que ya no cuenta el sexo, en bajo (0–1), intermedio (2) y alto (3 o más). La vigilancia de la arritmia se hizo con electrocardiograma y Holter de 24 horas programados, más registros por síntomas u ocasionales.

Quién entró en el análisis

La mediana de edad fue de 61,5 años y el 66,6% eran varones, con una mediana de seguimiento de 4,0 años. La distribución del riesgo embólico basal fue de 7.299 pacientes (53,4%) con CHA2DS2-VA de 0 a 1, 3.166 (23,2%) con 2 y 3.204 (23,4%) con 3 o más. Un 34,6% tenía fibrilación auricular persistente y, pasados los tres primeros meses tras el procedimiento, 3.243 pacientes (23,72%) presentaron recurrencia durante el primer año.

Hay dos datos de contexto que conviene retener porque condicionan toda la lectura. El primero es cuánta gente seguía anticoagulada a los seis meses según su riesgo: el 14,1% en riesgo bajo, el 20,3% en intermedio y solo el 30,1% en riesgo alto. Es una tasa muy inferior al 70% que describen las series occidentales, y refleja una práctica local que permitía retirar el anticoagulante a quien mantenía ritmo sinusal sin recurrencias ni antecedente embólico.

El segundo es qué fármaco tomaban esos 2.637 pacientes. Un 39,1% (1.032) llevaba un antagonista de la vitamina K, con una mediana de warfarina de 3,0 mg (RIC 2,25–3,30). El 60,9% restante (1.605) llevaba un anticoagulante oral de acción directa, y casi siempre en dosis reducida: rivaroxabán 15 mg en 510 pacientes (19,3%) frente a 20 mg en 225 (8,5%), y dabigatrán 110 mg en 521 (19,8%) frente a 150 mg en 186 (7,1%). El apixabán fue anecdótico, con 9 pacientes en total.

Tromboembolia y hemorragia por estrato de riesgo

En ningún estrato de riesgo se asoció la continuación del anticoagulante con menos tromboembolia. Las razones de riesgos ajustadas fueron de 1,11 (IC 95%, 0,70–1,77; P=0,649) en riesgo bajo, 0,64 (IC 95%, 0,36–1,16; P=0,141) en intermedio y 1,05 (IC 95%, 0,74–1,48; P=0,801) en riesgo alto. Con el ictus isquémico aislado el patrón se repite.

La hemorragia cuenta otra historia. La hemorragia no grave clínicamente relevante aumentó de forma significativa en el estrato de riesgo bajo, con una razón de riesgos ajustada de 1,78 (IC 95%, 1,33–2,38), y en el de riesgo alto, 1,81 (IC 95%, 1,32–2,48); en el intermedio no alcanzó significación, 1,13 (IC 95%, 0,76–1,68). La hemorragia grave sí aumentó de forma clara en el estrato de riesgo alto, con una razón de riesgos ajustada de 2,32 (IC 95%, 1,19–4,50; P=0,013). En términos absolutos, esos pacientes pasaron de 0,26 (IC 95%, 0,16–0,38) a 0,60 (IC 95%, 0,37–0,93) hemorragias graves por 100 pacientes-año.

Mirado en conjunto, sin estratificar, la tromboembolia fue de 0,91 (IC 95%, 0,73–1,12) por 100 pacientes-año en quienes continuaron y de 0,78 (IC 95%, 0,71–0,87) en quienes suspendieron, con una razón de riesgos de 0,92 (IC 95%, 0,72–1,18). La hemorragia grave fue de 0,36 (IC 95%, 0,25–0,50) frente a 0,18 (IC 95%, 0,15–0,23) por 100 pacientes-año, con una razón de riesgos de 1,69 (IC 95%, 1,10–2,60; P=0,016). En el subgrupo con HAS-BLED de 3 o más la señal hemorrágica se acentúa hasta 3,04 (IC 95%, 1,17–7,90; P=0,023).

Ese es el dato que llama la atención: en la franja de riesgo alto, que es donde la indicación de anticoagular está fuera de discusión, la tasa de tromboembolia sin anticoagulante fue de 1,47 por 100 pacientes-año. Está por debajo del umbral del 2% anual con el que se suele justificar el tratamiento en la fibrilación auricular no ablacionada.

El detalle que cambia la lectura: warfarina frente a ACOD

Aquí está el matiz que decide cómo se traslada este trabajo a una consulta española, y no está en el titular sino en el desglose por tipo de anticoagulante. En el estrato de CHA2DS2-VA de 3 o más, la hemorragia grave ocurrió a razón de 1,02 (IC 95%, 0,61–1,59) por 100 pacientes-año con antagonistas de la vitamina K y de 0,07 (IC 95%, 0,01–0,39) con anticoagulantes de acción directa, frente a 0,26 (IC 95%, 0,16–0,38) sin anticoagulación. Con la hemorragia no grave clínicamente relevante pasa lo mismo: 3,61 (IC 95%, 2,76–4,62) con antagonistas de la vitamina K y 1,29 (IC 95%, 0,76–2,03) con acción directa, frente a 1,21 (IC 95%, 0,99–1,47) sin tratamiento.

Dicho de otro modo: prácticamente todo el exceso hemorrágico del estrato de riesgo alto procede del subgrupo que tomaba warfarina, que era el 39% de los tratados. El editorial que acompaña al trabajo llega a la misma conclusión.

Las tasas de hemorragia elevadas que se observan pueden reflejar en parte la elección de los anticoagulantes empleados, rivaroxabán y warfarina, más que la anticoagulación en general.

Editorial de Journal of the American Heart Association, 2026

Recurrencia, abandono del tratamiento y análisis de sensibilidad

Un hallazgo contraintuitivo: entre los pacientes con CHA2DS2-VA de 2 o más y recurrencia documentada en el primer año, la tromboembolia sin anticoagulante fue de 1,11 por 100 pacientes-año, prácticamente igual que en los que no recurrieron (1,17). Y la anticoagulación no se asoció a menos eventos ni en unos ni en otros. Conviene no sobreinterpretarlo, porque la recurrencia se detectó con electrocardiograma y Holter intermitente, que subestima de forma conocida la carga real de arritmia.

Otro dato que ayuda a interpretar el resto es la fuga de tratamiento. De los 2.637 pacientes clasificados como anticoagulados a los seis meses, seguían siéndolo el 54,2% a los 12 meses, el 39,5% a los 24 y el 38,5% a los 36. En sentido contrario la fuga fue mucho menor: solo el 8,7% de los que habían suspendido volvía a estar anticoagulado a los 36 meses. Ese desgaste diluye cualquier efecto protector que hubiera, y los autores lo abordaron con un análisis según el tratamiento realmente recibido que mantuvo los resultados. En ese análisis, además, la señal de hemorragia grave en riesgo alto se refuerza hasta una razón de riesgos de 4,25 (IC 95%, 1,84–9,82; P=0,002).

Los cuatro análisis de sensibilidad (variable dependiente del tiempo, ponderación por solapamiento del índice de propensión, modelo de riesgos competitivos de Fine-Gray con la mortalidad como evento competidor y análisis según tratamiento recibido) apuntan todos en la misma dirección.

Limitaciones que conviene tener delante

La primera y más pesada es la confusión por indicación, y tiene número. En el estrato de riesgo alto, los que continuaron anticoagulados tenían antecedente de embolia en el 44,5% de los casos frente al 31,5% de los que lo suspendieron, con una diferencia significativa. Es exactamente lo que haría cualquier cardiólogo sensato, y es lo que hace imposible leer estas razones de riesgos como un efecto de tratamiento. El ajuste multivariante y la ponderación por solapamiento reducen ese sesgo, pero no lo eliminan.

La segunda es la ausencia de una medida cuantitativa de la carga de arritmia. Sin monitorización continua no se puede saber cuánta fibrilación auricular tenía realmente cada paciente, y esa es justo la variable que probablemente explique por qué las tasas de tromboembolia son tan bajas.

La tercera es la generalización. Es una cohorte exclusivamente china, con una propensión hemorrágica descrita como mayor con anticoagulantes, con warfarina en cuatro de cada diez tratados y con dosis reducidas de acción directa en la mayoría del resto. Y la cuarta es la tecnología: son ablaciones realizadas entre 2011 y 2022, con aislamiento de venas pulmonares y líneas adicionales en la fibrilación auricular persistente, no con las técnicas actuales.

Qué cambia en la práctica diaria

Lo primero que hay que decir con claridad: este trabajo no cambia la indicación. La recomendación de clase I con nivel de evidencia C de la guía ESC 2024 sigue vigente, y un registro observacional con confusión por indicación demostrada no es el tipo de dato que la modifica. Si tu paciente tiene un CHA2DS2-VA de 3 o más, la anticoagulación se mantiene.

Dicho eso, hay tres cosas que sí se pueden llevar a la consulta:

• El paciente que te pregunta ya no es un paciente sin argumentos. Tres trabajos independientes (un registro grande, un ensayo aleatorizado y otro ensayo con resonancia magnética) coinciden en que la tasa de ictus tras una ablación aparentemente exitosa está por debajo del 1% anual. Merece una conversación con los números delante, no un «hay que seguir porque lo dice la guía».
• Si decides mantener la anticoagulación, el fármaco importa mucho. El exceso de hemorragia grave de este registro se concentra en los antagonistas de la vitamina K, y en España el paciente que sale de una ablación lleva casi siempre un anticoagulante de acción directa, así que el hallazgo pierde buena parte de su alcance aquí. Lo que sí obliga es a revisar si la dosis pautada corresponde a su función renal y a su peso, y no es una reducida por costumbre.
• El HAS-BLED alto es la señal que sí conviene mirar. Con puntuación de 3 o más, la razón de riesgos de hemorragia grave se multiplica por tres. En ese perfil, y con riesgo embólico alto, la alternativa mecánica tiene datos aleatorizados: el estudio OPTION mostró que el cierre percutáneo de la orejuela izquierda tras la ablación fue no inferior a la anticoagulación para muerte, ictus o embolia sistémica a 36 meses (5,3% frente a 5,8%; HR 0,91; IC 95%, 0,59–1,39) y redujo la hemorragia no relacionada con el procedimiento del 18,1% al 8,5% (HR 0,44; IC 95%, 0,33–0,59) [6]. Conviene recordar que esos datos no se han reproducido cuando el cierre se estudia como procedimiento aislado en riesgos más altos, como puedes ver en nuestra revisión del estudio CLOSURE-AF.

La pregunta de fondo, que ninguno de estos trabajos responde todavía, es cuál es el umbral de carga de fibrilación auricular por debajo del cual el riesgo embólico deja de justificar el tratamiento. Mientras no exista ese número, la puntuación de riesgo basal seguirá siendo el instrumento imperfecto que tenemos. Si quieres profundizar en el debate, tienes más contexto en nuestro artículo sobre suspender la anticoagulación tras la ablación.

Mensajes clave

• En el registro China-AF, con 13.669 pacientes y 4,0 años de seguimiento mediano, continuar la anticoagulación oral más allá de los seis meses tras la ablación no se asoció a menos tromboembolia en ninguno de los tres estratos de riesgo.
• Sí se asoció a más hemorragia grave en los pacientes con CHA2DS2-VA de 3 o más, con una razón de riesgos ajustada de 2,32 (IC 95%, 1,19–4,50).
• Ese exceso hemorrágico procede casi por completo del 39% de pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K: 1,02 hemorragias graves por 100 pacientes-año frente a 0,07 con anticoagulantes de acción directa.
• Los que continuaron anticoagulados tenían más antecedentes de embolia (44,5% frente a 31,5%), de modo que la confusión por indicación impide leer estos resultados como un efecto del tratamiento.
• La guía ESC 2024 mantiene con clase I y nivel de evidencia C que la decisión se tome por la puntuación CHA2DS2-VA y no por el éxito percibido de la ablación.

Relevancia y aplicación clínica

Lo que este registro aporta de verdad no es una respuesta, sino la parte de la pregunta que faltaba. El estudio ALONE-AF respondió con aleatorización para el riesgo bajo e intermedio, y el estudio OCEAN confirmó tasas de evento bajísimas con resonancia magnética, pero ambos incluyeron muy pocos pacientes de riesgo alto. Aquí hay 3.204, y en ellos la tromboembolia sin anticoagulante fue de 1,47 por 100 pacientes-año. Es una cifra que obliga a pensar, aunque no autorice a actuar.

Para la consulta española hay una lectura práctica que no debería perderse entre las razones de riesgos. El daño que este trabajo describe está concentrado en un tratamiento que aquí ya casi no se usa en este escenario. Traducir directamente «continuar anticoagulando duplica la hemorragia grave» a un paciente que va a llevar apixabán o edoxabán en dosis plena es forzar el dato mucho más allá de lo que soporta.

Queda además un punto de método. El ensayo cuya publicación esperaba la guía ESC 2024 para revisar su recomendación ya ha salido, y sumado al estudio ALONE-AF, al estudio OPTION y ahora a este registro, el terreno sobre el que se apoya esa clase I ha cambiado de forma sustancial en dos años. No es descabellado esperar que la próxima actualización distinga entre continuar indefinidamente y reevaluar de manera periódica.

Mientras tanto, la anticoagulación tras la ablación de fibrilación auricular se sigue decidiendo por la puntuación CHA2DS2-VA, se sigue prefiriendo un anticoagulante de acción directa (apixabán, rivaroxabán, edoxabán o dabigatrán) frente a la warfarina, y se sigue revisando en cada visita si la dosis, la función renal y el riesgo hemorrágico siguen siendo los mismos que el día en que se prescribió. El registro China-AF no cambia esa conducta, pero da argumentos concretos para no aplicarla en piloto automático.

Preguntas frecuentes

¿Se puede retirar el anticoagulante después de una ablación de fibrilación auricular que ha ido bien?
Según las guías vigentes, no por el hecho de que la ablación haya ido bien. La decisión se toma por la puntuación de riesgo embólico CHA2DS2-VA. En pacientes de riesgo bajo o intermedio y sin recurrencias durante al menos un año existen datos aleatorizados que apoyan la retirada, pero es una decisión individualizada y con seguimiento del ritmo.

¿Qué riesgo de ictus tiene un paciente que ha dejado la anticoagulación tras la ablación?
En las series disponibles, por debajo del 1% anual cuando la ablación fue aparentemente exitosa. En el registro China-AF, incluso en el estrato de riesgo alto, la tasa fue de 1,47 tromboembolias por 100 pacientes-año sin anticoagulante. Son cifras muy inferiores a las de la fibrilación auricular no tratada con ablación.

¿Da igual qué anticoagulante se use tras la ablación?
No. En este registro, el exceso de hemorragia grave en los pacientes de riesgo alto se concentró en quienes tomaban un antagonista de la vitamina K, con 1,02 hemorragias graves por 100 pacientes-año frente a 0,07 con anticoagulantes de acción directa. La elección del fármaco y de su dosis pesa tanto como la decisión de continuar o no.

¿Qué alternativa hay si el riesgo embólico es alto pero el hemorrágico también?
El cierre percutáneo de la orejuela izquierda tiene datos aleatorizados en este escenario concreto: tras la ablación y con riesgo embólico moderado o alto fue no inferior a la anticoagulación para muerte, ictus o embolia sistémica a 36 meses, con menos hemorragia no relacionada con el procedimiento. No es una opción universal y requiere valorar el riesgo del propio procedimiento.

Bibliografía recomendada

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2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414. PMID 39210723
3. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation. 2024;149(1):e1-e156. PMID 38033089
4. Verma A, Birnie DH, Jiang C, Heidbüchel H, Hindricks G, Kirchhof P, et al. Antithrombotic Therapy after Successful Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2026;394(4):323-332. PMID 41211931
5. Kim D, Shim J, Choi EK, Oh IY, Kim J, Lee YS, et al. Long-Term Anticoagulation Discontinuation After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: The ALONE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;334(14):1246-1254. PMID 40886309
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