Comentario del Autor: Dr. Jose Manuel Andreu Cayuelas
Las variaciones de la función renal pueden ser de gran importancia de cara al ajuste de dosis de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular tras una descompensación de insuficiencia cardiaca.
Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K o “nuevos anticoagulantes orales” (NACO) se han convertido en los últimos años en los fármacos de elección para la prevención del tromboembolismo en los pacientes con fibrilación auricular, especialmente en aquellos con mayor riesgo de hemorragia o mal control del INR como los que presentan insuficiencia cardiaca. Conviene destacar que estos anticoagulantes se eliminan a través del riñón por lo que es importante considerar la función renal de cara a determinar cuál es la dosis más adecuada del fármaco para cada paciente. Sin embargo, la función renal no siempre se mantiene estable a lo largo del tiempo. Es un hecho conocido que las fluctuaciones de la misma son habituales durante y tras los episodios de descompensación de insuficiencia cardiaca. El artículo “Repercusiones en la posología de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K por las variaciones de la función renal de los pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca aguda reciente”, publicado recientemente en la Revista Española de Cardiología, explora la magnitud de estas variaciones y su posible influencia en la necesidad de cambios en las dosis recomendadas de NACO. Se analizó una muestra de 162 pacientes consecutivos con fibrilación auricular tras un ingreso en nuestro hospital por insuficiencia cardiaca aguda descompensada, sin contraindicaciones para el tratamiento con nuevos anticoagulantes orales y que contaban con determinaciones de creatinina sérica durante los 6 meses posteriores al ingreso. Para cada paciente se determinó cuál habría sido la dosis recomendada de dabigatrán, rivaroxabán y apixabán de acuerdo a la función renal al alta hospitalaria y a partir de esta hipótesis se identificó a aquellos pacientes que como consecuencia de las variaciones de su función renal habrían precisado modificar la dosis recomendada de cada uno de los fármacos o incluso suspenderlos durante los primeros 6 meses tras el alta. El porcentaje de pacientes en el que se identificaron variaciones relevantes de la función renal fue muy elevado, hasta dos tercios de los pacientes de la muestra presentaron cambios en el aclaramiento de creatinina (AclCr) de más de un 20% con respecto a sus valores basales. En consecuencia y teniendo en cuenta las posologías recomendadas de cada fármaco, estas variaciones habrían conducido a la necesidad de modificar la dosis en un porcentaje importante de pacientes. Un 44% de los pacientes habría precisado al menos un ajuste de dosis de dabigatrán, un 35% habría precisado modificar la dosis de rivaroxabán y un 29% la de apixabán. Además, la proporción de pacientes que habrían necesitado ajustes de dosis habría sido incluso más alta en los mayores de 75 años, en los que se objetivó una necesidad de variar la dosis recomendada inicial en un 52%,3 9% y 42% respectivamente para dabigatrán, rivaroxabán y apixabán. Los pacientes que presentaban un deterioro moderado o severo de la función renal al alta hospitalaria (AclCr < 60 ml/min) habrían presentado incluso mayores necesidades de ajuste: un 61%, un 45% y un 47% respectivamente para dabigatrán, rivaroxabán y apixabán. Aunque el porcentaje de pacientes que tomaban estos fármacos incluidos en la muestra era muy bajo, consideramos que las conclusiones del mismo son extrapolables a los pacientes en los que se prescriben actualmente estos fármacos. Por este motivo y la espera de estudios más completos acerca de este tema, la magnitud de estas variaciones hace recomendable la monitorización frecuente de la función renal en los pacientes con fibrilación auricular que inician tratamiento con NACO, especialmente en aquellos en una situación vulnerable como la insuficiencia cardiaca recientemente descompensada que puede predisponer a presentar variaciones significativas de la función renal.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. Impact of Variations in Kidney Function on Nonvitamin K Oral Anticoagulant Dosing in Patients With Atrial Fibrillation and Recent Acute Heart Failure.
Comentario del Dr. Jose Manuel Andreu Cayuelas
Jose Manuel Andreu Cayuelas es licenciado en Medicina por la Universidad de Murcia, realizó la especialidad de Cardiología en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia) donde trabaja actualmente como cardiólogo clínico.
