Las arterias sospechosas de provocar un infarto inferior son la arteria coronaria derecha (y su rama principal: la arteria descendente posterior) y la arteria circunfleja (y su rama principal: la arteria obtusa marginal).
- Si existe elevación del segmento ST en la derivación DI (derivación muy izquierda), la arteria responsable será la arteria circunfleja. Si el segmento ST en DI es plano o descendido, la coronaria derecha.
- Si la elevación del segmento ST es mayor en DII que en DIII, la arteria afectada será la arteria circunfleja (y viceversa).
- Si la relación entre (Descenso ST V1-3)/(Ascenso ST DII, DIII, aVF) >1, lo más probable es que sea la arteria circunfleja. Si es <1, la coronaria derecha.
Figura 1: La flecha azul muestra la ausencia de descenso del segmento ST en DI, sugerente de que la arteria responsable sea la arteria circunfleja. Los corchetes azules muestran la mayor elevación de ST en DII que en DIII, confirmando a la arteria circunfleja como responsable.
Figura 2: El asterisco muestra ausencia de elevación de ST en DI. La flecha amarilla señala la mayor elevación de ST en DIII que en DII (flecha azul).
1 Criterios para saber si la arteria culpable es la coronaria derecha o la circunfleja en el ECG
En el infarto inferior, una elevación del ST mayor en III que en II orienta a la coronaria derecha con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%, según un metaanálisis de 33 estudios con 4.414 pacientes con coronariografía [1]. La elevación del ST en V5 o V6 orienta a la circunfleja (especificidad del 82%, sensibilidad del 61%). Según las recomendaciones de 2009 de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS), la cara inferior depende de la arteria que da la descendente posterior: si se ocluye la coronaria derecha, el ST se eleva más en III que en II y suele descender en I y aVL; si se ocluye la circunfleja, puede elevarse más en II que en III y quedar isoeléctrico o elevado en I y aVL [2].
| Signo del ECG | Arteria que sugiere | Sensibilidad / especificidad | Estudios |
|---|---|---|---|
| Elevación del ST mayor en III que en II | Coronaria derecha | 89% / 68% | 23 |
| Descenso del ST mayor en aVL que en I | Coronaria derecha | 82% / 69% | 11 |
| Los dos signos anteriores a la vez | Coronaria derecha | 80% / 92% | 3 |
| Descenso del ST en I | Coronaria derecha | 72% / 66% | 16 |
| Descenso del ST en V3 dividido por la elevación en III: 1,2 o menos | Coronaria derecha | 88% / 59% | 10 |
| Suma del descenso del ST de V1 a V3 igual o menor que la suma de la elevación en II, III y aVF | Coronaria derecha | 90% / 49% | 7 |
| Elevación del ST en V5 o V6 | Circunfleja | 61% / 82% | 8 |
| Descenso del ST en aVR | Circunfleja | 57% / 80% | 12 |
| Algoritmo de Fiol, en tres pasos | Circunfleja | 54% / 92% | 4 |
Los tres pasos de la píldora original coinciden con los del algoritmo de Fiol y colaboradores (2004): el ST en I, el cociente entre la elevación en III y en II y el cociente entre la suma del descenso de V1 a V3 y la de la elevación en II, III y aVF [3]. Situó la arteria en 60 de sus 63 pacientes; falló con circunflejas muy dominantes y un descenso del ST de 0,5 mm o más en I. En cuatro estudios posteriores, con 768 pacientes, su especificidad para la circunfleja fue del 92% y su sensibilidad, del 54%. Javier Higueras da los umbrales de cada paso en el caso del Aula de enero de 2014. En una serie española de 342 infartos inferiores, la circunfleja fue la arteria culpable en el 19,6% [4].
2 Cómo se ve un infarto inferior por oclusión de la coronaria derecha en el ECG (EKG)
En el ECG, la oclusión de la coronaria derecha eleva el ST más en III que en II y suele descenderlo en I y aVL. El caso del Aula ECG de marzo de 2019 (65 años, tabaquismo activo, hipertensión arterial y dolor torácico de 2 horas) reúne los signos de la tabla: el electrocardiógrafo midió una elevación del ST de 2,4 mm en III, 1,9 en aVF y 1,5 en II, y un descenso de 0,9 mm en I, 1,6 en aVL y 1,3 en V2; el cociente entre la suma del descenso de V1 a V3 (1,8 mm) y la de la elevación inferior (5,8 mm) es de 0,3. Javier Higueras lo resolvió como un infarto inferior por la coronaria derecha, con afectación posterior por el descenso de V1 y V2, y enseñó la coronariografía en Infarto agudo de miocardio de cara inferior por oclusión de la coronaria derecha.
3 Qué arterias coronarias irrigan la cara inferior: dominancia derecha e izquierda
La cara inferior la irriga la descendente posterior, que nace de la coronaria derecha cuando la dominancia es derecha y de la circunfleja cuando es izquierda. En un metaanálisis de 39 estudios con 78.591 pacientes, la dominancia fue derecha en el 82%, izquierda en el 10,4% y equilibrada en el 6,4% [5]. Según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 sobre estimulación cardiaca, la coronaria derecha irriga el nodo sinusal en el 60% de los pacientes y el nodo auriculoventricular y el haz de His en el 90% [6].
Según el metaanálisis de 2023, la mayoría de los criterios solo funcionan con dominancia derecha; la enfermedad de varios vasos los altera. Javier Higueras lo muestra con una circunfleja dominante que dio un trazado de coronaria derecha (diciembre de 2025), porque el patrón es «al menos de la arteria que da la descendente posterior»; con una coronaria derecha que elevó el ST en V5 y V6 por una circunfleja pequeña (octubre de 2020); y con una coronaria derecha nacida de la circunfleja (octubre de 2016). Sus píldoras sobre la coronaria derecha y la circunfleja describen cada patrón; la segunda recuerda que esta arteria puede dar cambios mínimos en el ECG.
4 Derivaciones derechas y posteriores: infarto del ventrículo derecho e infarto posterior
La guía ESC 2023 sobre síndromes coronarios agudos recomienda registrar V3R, V4R y V7 a V9 en el infarto inferior con elevación del ST (clase I, nivel de evidencia B) [7]. Según la misma guía, la elevación del ST en V3R y V4R es muy sugestiva de isquemia del ventrículo derecho; el descenso de V1 a V3, sobre todo con T terminal positiva, o la elevación en V7 a V9, de oclusión posterior, a menudo de la circunfleja. Los umbrales no coinciden: la ESC 2023 aplica a V3R y V4R el de 1 mm de las demás derivaciones, mientras que la AHA/ACCF/HRS de 2009 y la Cuarta Definición Universal del Infarto (2018) dan 0,5 mm [8].
| Derivaciones | Umbral | Qué sugiere | Fuente |
|---|---|---|---|
| V3R y V4R | 1 mm o más | Isquemia del ventrículo derecho en curso | ESC 2023 |
| V3R y V4R | 0,5 mm o más; 1 mm en varones de menos de 30 años | Infarto del ventrículo derecho | AHA/ACCF/HRS 2009 y Cuarta Definición (2018) |
| V7 a V9 | 0,5 mm o más | Oclusión posterior, a menudo de la circunfleja | ESC 2023 y AHA/ACCF/HRS 2009 |
| V7 a V9 | 1 mm en varones de menos de 40 años | Más especificidad | Cuarta Definición (2018) |
En el estudio de Zehender y colaboradores, con 200 infartos inferiores, el 54% tenía elevación del ST en V4R, que diagnosticó el infarto del ventrículo derecho con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 78% [9]. En la serie de Braat y colaboradores, con 67 pacientes, la elevación de 1 mm o más en V4R tuvo una sensibilidad del 93% y, en la mitad de los que tenían afectación del ventrículo derecho, la elevación en las derivaciones derechas había desaparecido a las 10 horas del inicio del dolor [10]; según la Cuarta Definición, la ausencia de cambios en V3R y V4R no descarta ese infarto. V3R y V4R se colocan en espejo de V3 y V4; V7, V8 y V9, en el quinto espacio intercostal izquierdo, en las líneas axilar posterior y medioescapular y junto a la columna.
La Quinta Definición Universal del Infarto (2026) sugiere un infarto posterior ante un descenso del ST de 1 mm o más en V1, V2 o V3, sobre todo con R mayor que S en V1 o V2, confirmado por la elevación en V7 a V9 [11]; junto a un infarto inferior, ese descenso puede deberse a cualquiera de las dos arterias, según la AHA/ACCF/HRS. La R alta en V1 de la cicatriz posterior tiene píldora propia; los patrones de oclusión, su pieza. Según Javier Higueras, el infarto aislado del ventrículo derecho puede dejar complejos QS de V1 a V3 (caso de septiembre de 2023).
5 Qué significa un infarto inferior y qué hacer
En el registro sueco SWEDEHEART, con 29.832 infartos con elevación del ST tratados con angioplastia primaria, la coronaria derecha fue la arteria culpable en el 40%; su mortalidad a 30 días fue del 2,8%, frente al 4,5% de la descendente anterior y el 3,3% de la circunfleja [12]. La extensión al ventrículo derecho empeora el pronóstico: en el estudio de Zehender, de 1993, la mortalidad hospitalaria fue del 31% con elevación del ST en V4R y del 6% sin ella; las complicaciones mayores, del 64% y el 28%.
Según la guía ESC 2021 de estimulación, el bloqueo auriculoventricular de alto grado complica el 3% al 4% de los infartos con elevación del ST en la era de la angioplastia primaria, es más frecuente en los inferiores e inferolaterales y en ellos suele estar por encima del haz de His. En la serie de Braat de 1984, el bloqueo nodal de alto grado apareció en el 48% de los infartos inferiores con afectación del ventrículo derecho y en el 13% de los que no la tenían [13]. Si no se resuelve en al menos 5 días, las guías ESC 2021 y 2023 indican el marcapasos definitivo (I, C); si se resuelve, no (III, B). Más en la píldora sobre el bloqueo auriculoventricular y en el caso de abril de 2026, con bradicardia sinusal y cortejo vegetativo.
Javier Higueras pide un ecocardiograma urgente si la elevación inferior se acompaña de descenso del ST en todas las precordiales, para descartar una insuficiencia mitral aguda grave (su píldora; caso de marzo de 2017). La rotura del músculo papilar posteromedial, que depende de la coronaria derecha o de la circunfleja, se resume en el consenso ESC 2026 de complicaciones mecánicas.
Qué hace urgencias
En urgencias, la guía ESC 2023 pide el ECG en menos de 10 minutos (I, B), con V3R, V4R y V7 a V9 en el infarto inferior, y la reperfusión del resto de infartos con elevación del ST: angioplastia primaria si se prevé en menos de 120 minutos desde el diagnóstico (I, A; guía interactiva). Contraindica los nitratos en el infarto del ventrículo derecho, con hipotensión o con bradicardia o taquicardia marcadas; la guía estadounidense de 2025 (ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI) pide también derivaciones derechas y desaconseja la nitroglicerina intravenosa si se sospecha infarto del ventrículo derecho o la presión sistólica es menor de 90 mmHg [14] (ficha de la nitroglicerina). Con bradicardia sinusal con intolerancia hemodinámica o bloqueo de alto grado sin escape estable, la ESC 2023 recomienda cronotropos intravenosos, como adrenalina, vasopresina o atropina (I, C), estimulación temporal si no responde a la atropina (I, C) y coronariografía urgente si no se ha reperfundido (I, C); las dosis, en Fármacos cardiovasculares en urgencias. Javier Higueras propone derivaciones derechas en todos los infartos inferiores y, si hay infarto del ventrículo derecho, suero fisiológico en cuanto baje la presión (caso de septiembre de 2015). Una elevación difusa y sin descenso recíproco orienta a otras causas, según la Quinta Definición.
Qué hace atención primaria
En atención primaria, el dolor torácico con elevación del ST en II, III y aVF lleva a llamar al 112, o al número de emergencias de cada país, para el traslado directo a un centro con angioplastia primaria (ESC 2023, I, C), con ácido acetilsalicílico oral de 150 a 300 mg si no hay contraindicación (I, A) y sin nitratos si hay hipotensión, bradicardia marcada o sospecha de infarto del ventrículo derecho. Javier Higueras pide un ECG ante el dolor epigástrico con náuseas o vómitos, porque en el infarto inferior el paciente niega a menudo el dolor torácico (caso de 2014). Para el infarto antiguo, la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda un ecocardiograma en la sospecha de síndrome coronario crónico (I, B) y una revisión al menos anual (I, C) [15]. La tabla traslada esas fuentes a cuatro niveles.
| Nivel | Situación | Base en las fuentes |
|---|---|---|
| Llamar al 112 | Dolor torácico actual con elevación del ST en II, III y aVF o con descenso del ST de V1 a V3; bradicardia con mareo, síncope o hipotensión en ese contexto | Triaje inmediato hacia la reperfusión urgente (I, A) y traslado por los servicios de emergencias a un centro con angioplastia primaria (I, C) (ESC 2023) |
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Dolor torácico en las horas o los días previos, ya sin dolor, con ondas Q u ondas T negativas nuevas en II, III y aVF | Quien llega tarde tras una oclusión tiene con más frecuencia ondas Q y ondas T negativas o bifásicas (Quinta Definición); ECG adicional con síntomas recurrentes o duda diagnóstica (ESC 2023, I, C) |
| Cardiología preferente | Ondas Q patológicas en II, III y aVF sin infarto conocido, con angina o disnea de esfuerzo | Ecocardiograma en toda sospecha de síndrome coronario crónico (I, B); las ondas Q patológicas aumentan la probabilidad clínica (ESC 2024) |
| Seguimiento en atención primaria | Infarto inferior antiguo ya estudiado, sin síntomas nuevos ni cambios respecto al ECG previo | Revisión periódica, al menos anual, en atención primaria o en cardiología (ESC 2024, I, C) |
La onda Q del infarto antiguo está en la píldora sobre la onda Q de necrosis y en la de localización por la onda Q; el síndrome coronario agudo en atención primaria, en su pieza propia.
6 Practica con estos ECG del Aula
Con su trazado y la solución de Javier Higueras:
- Infarto inferior por oclusión de la coronaria derecha (2019): elevación mayor en III que en II y ST negativo en I.
- Infarto inferior de la circunfleja (2015): 1,5 mm en II y 1 mm en III, I plano y elevación en V5 y V6.
- Infarto inferior por disección de una obtusa marginal (2023): elevación parecida en II y III; la de V6 señala la circunfleja.
- Infarto inferior con síncope (2026): elevación mayor en III y descenso en I, por una coronaria derecha muy dominante.
- Infarto inferoposterior (2024): elevación mayor en III, descenso de V1 a V3 y una extrasístole ventricular con el ST elevado.
- Infarto posterior agudo (2017): descenso del ST de V1 a V4 sin elevación y troponina elevada a las 16 horas.
- Cicatriz de infarto posterior (2017): el mismo paciente al alta, con R alta y estrecha en V1 y V2.
- Infarto inferoposterior con bloqueo AV 3:1 (2021): con el registro de V7 a V9.
- Bloqueo AV completo en un infarto inferior (2014): tercer ECG de una serie de menos de 20 minutos, tras un betabloqueante.
- Infarto inferior de la coronaria derecha con síncope (2017): ritmo idioventricular acelerado y elevación mayor en III.
Preguntas frecuentes
¿Qué es un infarto inferior (IAM inferior) y cómo se ve en el electrocardiograma (ECG o EKG)?
Es el infarto de la cara inferior del ventrículo izquierdo, irrigada por la descendente posterior, que nace de la coronaria derecha en el 82% de las personas y de la circunfleja en el 10%. En el electrocardiograma (ECG o EKG) se ve como una elevación del ST (supradesnivel del ST) de 1 mm o más en al menos dos de las derivaciones II, III y aVF, a menudo con descenso recíproco en I y aVL. Si la elevación es mayor en III que en II, la arteria culpable suele ser la coronaria derecha; si el ST se eleva también en I y aVL o en V5 y V6, la circunfleja. En quien llega tarde predominan las ondas Q y las ondas T negativas en esas derivaciones.
¿Cuántas arterias coronarias tiene el corazón y cuál irriga la cara inferior?
De la aorta nacen dos arterias coronarias: la izquierda, cuyo tronco común se divide en la descendente anterior y la circunfleja, y la derecha. Por eso se habla a menudo de tres arterias principales (descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha) o de cuatro, si se cuenta el tronco común. La cara inferior la irriga la descendente posterior, que nace de la coronaria derecha en el 82% de las personas y de la circunfleja en el 10%; en el 6% la dominancia es equilibrada, según un metaanálisis de 78.591 pacientes. Según la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca, la coronaria derecha irriga además el nodo sinusal en el 60% de los pacientes y el nodo auriculoventricular en el 90%.
¿Es grave un infarto inferior?
En el registro sueco SWEDEHEART, con 29.832 infartos con elevación del ST tratados con angioplastia primaria, la mortalidad a 30 días fue del 2,8% cuando la arteria culpable era la coronaria derecha, frente al 4,5% de la descendente anterior y el 3,3% de la circunfleja; la insuficiencia cardiaca en el primer mes, del 1,4%, el 4,2% y el 2,2%. El pronóstico empeora con la extensión al ventrículo derecho: en un estudio de 1993, la mortalidad hospitalaria fue del 31% con elevación del ST en V4R y del 6% sin ella. Entre sus complicaciones están la bradicardia, el bloqueo auriculoventricular, el infarto del ventrículo derecho y la insuficiencia mitral aguda.
¿Qué significa «posible infarto inferior» en el informe del electrocardiograma?
Es la lectura automática del electrocardiógrafo, que suele aparecer por ondas Q en III y aVF; no es un diagnóstico. Según la Cuarta Definición Universal del Infarto, una onda Q de menos de 30 ms y de menos de la cuarta parte de la R es normal en III si el eje del QRS está entre −30° y 0°. La Quinta Definición considera patológica la onda Q de 40 ms o más o de una profundidad del 25% o más de la R en dos derivaciones contiguas. Sin síntomas, se compara con un ECG previo y se aplican esos criterios; qué hacer en cada caso está en la píldora sobre la onda Q de necrosis. Con dolor torácico actual, se llama al 112.
¿Qué arteria se afecta en cada cara del infarto?
Según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009, la cara anterior depende de la descendente anterior, con elevación del ST en parte de V1 a V6 o en todas; la inferior, de la coronaria derecha o de la circunfleja, según cuál dé la descendente posterior, con elevación en II, III y aVF; y el ventrículo derecho, de la coronaria derecha proximal, con elevación en V3R, V4R y a menudo V1. El descenso del ST de V1 a V3 que acompaña a un infarto inferior, que la AHA sigue llamando posterior, puede deberse a cualquiera de las dos. La cara lateral (I y aVL, a veces V5 y V6) depende de la descendente anterior o de la circunfleja. La tabla de caras, derivaciones y arterias está en la píldora de criterios de infarto agudo.
Referencias
- Zhou P, Wu Y, Wang M, Zhao Y, Yu Y, Waresi M, et al. Identifying the culprit artery via 12-lead electrocardiogram in inferior wall ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2023;28(1):e13016. doi: 10.1111/anec.13016.
- Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, Josephson M, Gorgels A, Mirvis DM, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119(10):e262-70. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191098.
- Fiol M, Cygankiewicz I, Carrillo A, Bayés-Genis A, Santoyo O, Gómez A, et al. Value of electrocardiographic algorithm based on "ups and downs" of ST in assessment of a culprit artery in evolving inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2004;94(6):709-14. doi: 10.1016/j.amjcard.2004.05.053.
- Ruiz-Mateos B, García-Borbolla R, Nunez-Gil I, Almendro-Delia M, Vivas D, Seoane-García T, et al. Identification of the culprit artery in inferior myocardial infarction through the 12-lead ECG. Coron Artery Dis. 2020;31(1):20-6. doi: 10.1097/MCA.0000000000000763.
- Triantafyllou G, Paschopoulos I, Piagkou M, Alzir I, Valenzuela-Fuenzalida JJ, Oikonomou E, et al. Global prevalence and clinical implications of coronary artery dominance: a meta-analysis. Hellenic J Cardiol. 2026. doi: 10.1016/j.hjc.2026.09.001.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364.
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191.
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-69. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462.
- Zehender M, Kasper W, Kauder E, Schönthaler M, Geibel A, Olschewski M, et al. Right ventricular infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;328(14):981-8. doi: 10.1056/NEJM199304083281401.
- Braat SH, Brugada P, de Zwaan C, Coenegracht JM, Wellens HJ. Value of electrocardiogram in diagnosing right ventricular involvement in patients with an acute inferior wall myocardial infarction. Br Heart J. 1983;49(4):368-72. doi: 10.1136/hrt.49.4.368.
- Mills NL, Newby LK, Zaman S, Almahmeed WA, Bucciarelli-Ducci C, Colvin MM, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Eur Heart J. 2026 Aug 28. doi: 10.1093/eurheartj/ehag101.
- Entezarjou A, Mohammad MA, Andell P, Koul S. Culprit vessel: impact on short-term and long-term prognosis in patients with ST-elevation myocardial infarction. Open Heart. 2018;5(2):e000852. doi: 10.1136/openhrt-2018-000852.
- Braat SH, de Zwaan C, Brugada P, Coenegracht JM, Wellens HJ. Right ventricular involvement with acute inferior wall myocardial infarction identifies high risk of developing atrioventricular nodal conduction disturbances. Am Heart J. 1984;107(6):1183-7. doi: 10.1016/0002-8703(84)90275-8.
- Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;151(13):e771-862. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309.
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-537. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177.
