Desde los estudios pivotales de los “nuevos” inhibidores del recepto P2Y12, se ha planteado la duda sobre cuál de las dos moléculas representa mayor efectividad y seguridad, en el tratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo.
Estos estudios como el Triton Timi 38 en 2007 y PLATO en 2009, permitieron conocer que tanto el Prasugrel como el Ticagrelor eran superiores, al clopidogrel en sus desenlaces primarios, demostrando que el grupo de Prasugrel tuvo menos mortalidad CV, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal que el grupo de clopidogrel (9,9% frente a 12,1%), sin embargo, esto a expensas de un incremento significativo en el riesgo de sangrado de los pacientes, pero sin lograr un impacto en la mortalidad por cualquier causa (1). El estudio PLATO por su parte, encontró en el grupo de Ticagrelor tasas más bajas de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular que clopidogrel (9,8% frente a 11,7%) y mortalidad por todas las causas (4,5% frente a 5,9%), sin embargo, también a expensas de un incremento en las tasas de sangrado (2). Hasta ese momento parecía ser el Ticagrelor el mejor contrincante para el clopidogrel y el llamado a ser usado en los pacientes de alto riesgo, dada su efectividad y la necesidad del conocimiento de la anatomía coronaria para el uso del Prasugrel. Sin embargo, fue hasta finales de 2019, cuando aparecerían los resultados del estudio ISAR-REACT 5, comparando por primera vez estas moléculas, dilucidando beneficios en el uso de Prasugrel, pues se asoció con una reducción absoluta del 2,4% en el resultado primario de muerte, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular, impulsado principalmente por la reducción del infarto de miocardio no fatal y una mortalidad por todas las causas numéricamente más baja (3).
En búsqueda de reaparecer protagónicamente, salió publicado este año en Circulation, un artículo realizado por Alp Aytekin y colaboradores, cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de Ticagrelor versus Prasugrel en pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del ST, sometidos a tratamiento primario percutaneo (PCI). Este fue un análisis por subgrupos preespecificado, donde se incluyeron 1653 pacientes en el marco del estudio ISAR-REACT 5, y el desenlace primario a evaluar fue la incidencia de muerte, infarto de miocardio o ACV 1 año post aleatorización, el punto final secundario incluyó la variable de sangrado por escala BARC (Bleeding Academic Research Consortium) tipo 3-5. Dentro de las características generales de la población se encontró una edad promedio de 62.4±12.1 en el grupo de Ticagrelor y 63.2 ±12.1 en el de Prasugrel. La principal comorbilidad asociada fue la hipertensión arterial en un 62.3% y 60.5% respectivamente, seguida por la hipercolesterolemia en el 50% aproximadamente, la representación de pacientes con bajo peso (<60 kg) alcanzó el 5%. En cuanto a la intervención realizada en el grupo de Ticargrelor el 93.5% recibieron ICP mientras que el 96.2% para el Prasugrel.
En cuenta a los resultados clínicos, el desenlace primario se presentó en 83 (10.1) pacientes que tomaron Ticagrelor y 64 (7.9) que recibieron Prasugrel, encontrando un HR 1.31 (0.95-1.82]) y una p:0.10, demostrando entonces que no hay diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad con el uso de ambos fármacos, sin embargo, si se encontró una reducción significativa en la tasa de infarto del miocardio con el uso de Prasugrel (44 (5.3) Vs 23 (2.8) HR1.95 [1.18-3.23] p:0.010). En cuanto a los desenlaces secundarios aunque tampoco hubo una diferencia estadística significativa, si hay una diferencia numérica con presencia de mayor sangrado para los pacientes con Ticagrelor (46/830(6.1) Vs 39/810(5.1), HR 1.22 [0.80-1.87] p:0.36), por otra parte la presencia de trombosis definitiva de stent tampoco tuvo una diferencia significativa (15(1.8) Vs 8(1.0) HR 1.88 [0.80-4.44] p:0.15). Adicionalmente el grupo investigador realizó un análisis por intención a tratar donde los resultados fueron consistente con los expuestos previamentes, manteniendo la diferencia significativa en la tasa de infarto.
En conclusión, pese a las limitaciones metodológicas al ser un análisis de subgrupos, el Prasugrel en el escenario de infarto agudo del miocardio con elevación del ST sometido a intervención coronario percutánea es mas eficaz en la reducción de eventos cardio vasculares mayores (incidencia de infarto a 1 año) , sin mostrar diferencia en sangrado mayor comparado con el Ticaglerol.
Referencias:
- Circulation. Ticagrelor or Prasugrel in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention.
- Wiviott ST, et al. "Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes". The New England Journal of Medicine. 2007. 357(20):2001-2015.
- Wallentin L, et al. "Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes". The New England Journal of Medicine. 2009. 361(11):1045-1057.
- Schupke S et al. "Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes". New Engl J Med. 2019. (epub doi 10.1056/NEJMoa1908973):1-11.
Comentario del Dr. Jackson Cuesta Nagles
MD. Internista, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Cardiólogo, Universidad Javeriana. Epidemiólogo clínico (en C), Universidad del Rosario. Bogotá Colombia. Cardiólogo Cardiodiagnóstico del Chocó. Mail:
