Un bloqueo de rama izquierda no significa oclusión coronaria: nuevos datos

Es conocido por estudios necrópsicos que una rama perforante septal de la arteria coronaria descendente anterior proximal (LAD), perfunde más la rama derecha y el fascículo anterior izquierdo, que el fascículo posterior izquierdo. Por lo tanto, las oclusiones de la LAD proximal deberían causar más BRD, que BRI. En contraste, las recomendaciones actuales -y pasadas- pasan por realizar coronariografía emergente en pacientes con dolor torácico y bloqueo de rama izquierda de nueva aparición. Esto puede llegar a ser discutible y se basa en estudios antiguos.

La prestigiosa revista JACC publica ahora online, con su correspondiente editorial anexo, un interesantísimo trabajo que trata de probar la hipótesis de que con el bloqueo de rama derecha (BRD), los pacientes tienen un mayor tamaño de cicatriz que aquellos que cursan con bloqueo de rama izquierda (BRI).

Dentro del protocolo de estudio, se realizaron electrocardiogramas y una resonancia magnética para la adecuada cuantificación de la cicatriz en 233 pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤35% que reciben desfibriladores implantables con intención de prevención primaria (cohorte DAI). El tamaño de la cicatriz y su ubicación fueron comparados entre pacientes con BRD, BRI, un retraso no específico de la conducción en el ventrículo izquierdo (LVCD) y aquellos con QRS <120 ms.

Un segundo grupo de 20 pacientes con miocardiopatía hipertrófica sometidos a ablación septal percutánea se estudió para determinar si el infarto controlado en el territorio de una perforante septal dependiente de la LAD proximal causaba BRD o BRI.

Sucintamente, en el grupo DAI, la FEVI fue similar entre los pacientes con BRD y aquellos con BRI (24,9% vs. 25,0%, p=0,98). Sin embargo, los pacientes con BRD tuvieron significativamente un mayor tamaño de la cicatriz (24,0% vs. 6,5%, p<0,0001). Los enfermos con trastorno inespecífico de la conducción o con QRS <120 ms tenían cicatrices de tamaño intermedio (12,9% vs.14,4%). Aquellos con BRD (en comparación con BRI) eran más propensos a tener enfermedad cardíaca isquémica (79% vs. 29%, p<0,0001). En la cohorte de la ablación septal con alcohol, 15/20 pacientes (75%) desarrollaron BRD, pero ningún paciente desarrolló BRI.

En conclusión, en los pacientes con FEVI <35%, el BRD se asoció significativamente con un mayor tamaño de la cicatriz del BRI y se vio que la oclusión de la perforante septal, rama de la LAD proximal, causa BRD. Por el contrario, el BRI es más comúnmente causado por patologías no isquémicas.

Nos encontramos ante un trabajo espectacular, que a pesar de sus ingentes limitaciones metodológicas, debe servir para plantearnos muchas cosas y tal vez diseñar futuros estudios encaminados a comprobar si la indicación de revascularización emergente en el BRI está justificada o no, entre otras preguntas.

Clásicamente, la presencia del BRD se ha considerado un factor pronóstico desfavorable en el contexto del infarto. Sin embargo el BRI, según las guías (sin ni siquiera mencionar que cumpla los criterios de Sgarbossa, es decir, elevación del ST visible con BRI), supone un indicador de oclusión arterial. Esto, como sugiere el presente trabajo, podría no ser siempre cierto y tal vez aconseje que dicho bloqueo se incluya más en el apartado de ECG sospechosos o indeterminados y que necesita más investigación (por ej. un ecocardiograma). Sin embargo, no debe perderse de vista la población en que se ha realizado el estudio (cardiopatías isquémicas o no, con FEVI menor de 35%), ya que podría ocurrir que sus conclusiones no fueran extrapolable a otros enfermos. Por tanto, debemos ser cautelosos en la interpretación de los datos y las preguntas que plantea este excelente estudio realizado por investigadores de la Johns Hopkins y de Duke.

Enlaces:

1. PubMed - Right, but Not Left, Bundle Branch Block is Associated with Large Anteroseptal Scar »
2. Editorial - Left Bundle Branch Block does not mean Left Coronary Artery Block »