GuíaExpress ESC/EAS 2025 Dislipidemias: Parte 2 - Terapias de LDL-C y combinación (estatinas, ezetimiba, iPCSK9, ácido bempedoico, inclisirán, evinacumab)

Mensajes clave

• El escalado secuencial (estatinas → ezetimiba → inhibidores de PCSK9) sigue siendo el núcleo para alcanzar objetivos.
• El ácido bempedoico añade una opción oral eficaz, especialmente útil en intolerancia a estatinas y como complemento a dosis máximas toleradas.
• En hipercolesterolemia familiar homocigota (HoFH), evinacumab (anti-ANGPTL3) puede reducir el LDL-C de forma sustancial cuando estatinas e inhibidores de PCSK9 resultan insuficientes.
• En el SCA, la intensificación precoz (preferentemente durante la hospitalización índice) es prioritaria para alcanzar rápido la diana.
• Inclisirán reduce ~50% el LDL-C; los ensayos de resultados están en marcha.

¿Cómo y cuándo usar ácido bempedoico?

Como monoterapia reduce ~23% el LDL-C; sobre estatinas ~18%; en combinación fija con ezetimiba ~38%. Es una opción indicada en pacientes que no pueden tomar estatinas para alcanzar la diana o como adición a la dosis máxima tolerada (con o sin ezetimiba) en alto o muy alto riesgo. Vigile transaminasas, función renal y ácido úrico; evite o extreme precauciones en gota activa.

¿Qué papel tienen los inhibidores de PCSK9?

Proporcionan descensos adicionales (hasta ~60% sobre estatinas) y mejoran eventos cuando se añaden a tratamiento óptimo. Son clave si, pese a estatina alta potencia y ezetimiba, no se logra el objetivo; en SCA de muy alto riesgo, la adición temprana acelera la llegada a la meta.

¿Inclisirán sustituye a los iPCSK9?

Inclisirán (siRNA anti-PCSK9) puede ser una alternativa con reducción de LDL-C ~50%. A la espera de ensayos de resultados, su uso debe integrarse en función del objetivo, la adherencia y la logística del centro.

¿Cuándo considerar evinacumab?

En HoFH con ≥5 años y LDL-C no controlado pese a tratamiento máximo disponible, evinacumab “debería considerarse” para reducir LDL-C. Es especialmente relevante cuando estatinas e iPCSK9 no bastan por la fisiopatología propia de la HoFH.

¿Cómo actuar en el síndrome coronario agudo?

Intensifique lo antes posible (idealmente durante el ingreso): valore iniciar combinación si la probabilidad de no alcanzar <55 mg/dL y ≥50% de reducción es alta con estatina sola. Si el paciente ya tomaba estatina+ezetimiba y no alcanza objetivo, añada un iPCSK9 durante el ingreso o precozmente tras el evento. Revalúe a las 4–6 semanas y ajuste.

Aplicación práctica

1. Escenario 1 (intolerancia a estatinas): inicie ácido bempedoico; si persiste fuera de objetivo, añada ezetimiba (combinación fija posible) y, según el hueco hasta la diana, considere iPCSK9.
2. Escenario 2 (alto/muy alto riesgo sin intolerancia): estatina de alta potencia; si no llega, ezetimiba; si sigue fuera de meta, iPCSK9 o inclisirán según disponibilidad y contexto; en SCA, priorice la intensificación en el ingreso.
3. Escenario 3 (HoFH): optimice estatina+iPCSK9; si no alcanza, considere evinacumab en centros con experiencia.
4. Seguimiento: compruebe LDL-C a 4–6 semanas tras cualquier cambio y monitorice seguridad (enzimas hepáticas, función renal, síntomas musculares; ácido úrico si usa ácido bempedoico).

Impacto en la práctica clínica

• La disponibilidad de ácido bempedoico y evinacumab amplía estrategias para cerrar la brecha hasta el objetivo.
• La intensificación precoz en SCA reduce demoras en alcanzar la diana, clave para beneficio clínico acumulado.
• Programar revisiones a 4–6 semanas reduce la inercia y evita estancamientos terapéuticos.