El efecto de la exposición prolongada a cifras menores de LDL (condicionadas por determinados polimorfismos genéticos) consigue un efecto en la reducción de riesgo coronario superior al conseguido por el uso de estatinas en los pertinentes ensayos aleatorizados.
Interesante artículo de 2012 en el que los autores, partiendo de la por todos conocida relación causal entre LDL colesterol y riesgo cardiovascular (puesta de manifiesto en, entre otros, múltiples ensayos aleatorizados con estatinas) tratan de evaluar el impacto de la exposición prolongada a cifras bajas de LDL colesterol en el riesgo coronario (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, revascularización).
En este punto y de cara a conseguir su objetivo, los investigadores del estudio emplean la interesante herramienta conocida como “aleatorización mendeliana” (aleatorizar a los pacientes en función de un rasgo genético que se asume se hereda de forma independiente del resto de caracteres), logrando así un doble cometido: primero, eliminar los posibles factores de confusión; segundo, evitar los evidentes inconvenientes logísticos de aleatorizar “prospectivamente” a un importante número de pacientes jóvenes a los que habría que seguir durante muchos años.
Se eligen 9 polimorfismos de nucleótido único que condicionan cifras menores de LDL colesterol, y los autores elaboran una compleja serie de metaanálisis con varios cientos de miles de pacientes para establecer: 1) relación entre cada polimorfismo y cifras de LDL colesterol, 2) relación entre cada polimorfismo y riesgo coronario, 3) reducción del riesgo coronario (ajustado por magnitud de disminución de LDL colesterol) de cada polimorfismo, incluyendo en este apartado un metaanálisis específico a partir de datos no solapados (“nonoverlapping data”) que incluye a más de trescientos diez mil pacientes, 4) comparación entre la reducción del riesgo coronario en paciente con polimorfismo genético y la reducción de riesgo coronario con uso de estatinas (ajustado por magnitud de disminución de LDL colesterol, considerando la reducción del riesgo con estatina obtenida en ensayos clínicos).
En este sentido resulta destacable que se detecta una reducción del riesgo coronario en relación a los polimorfismos genéticos mayor que la conseguida en los ensayos aleatorizados convencionales con uso de estatina (en concreto 54.5 % por cada 38.7 mg/dl de reducción de LDL colesterol, frente al 24 % conseguido por estatinas), además de un efecto homogéneo de los diferentes polimorfismos en cuanto a la reducción de riesgo coronario ajustado por magnitud de reducción de LDL colesterol, independientemente de que cada polimorfismo condicione la disminución de LDL colesterol a través de un mecanismo diferente.
Este hallazgo sugiere que el beneficio de la disminución de LDL colesterol es independiente de la vía por la que se logre, haciendo esto probablemente extensivo a otros factores como dieta o ejercicio físico. Probablemente el gran beneficio en cuanto a reducción de riesgo cardiovascular ajustado por magnitud de disminución de LDL colesterol tiene que ver con una “prevención” de la aterosclerosis frente a la “estabilización” de la placa de ateroma conseguida por estatinas, siendo evidente el riesgo residual que presentan los pacientes adultos a pesar de la toma de estatina en prevención secundaria.
Faltaría por establecer si una exposición prolongada a cifras bajas de LDL en el contexto de un ensayo aleatorizado con empleo de estatinas conseguiría una reducción similar del riesgo coronario.
Referencias:
- J Am Coll Cardiol. - Effect of long-term exposure to lower low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life on the risk of coronary heart disease: a Mendelian randomization analysis.
Comentario del Dr. Juan Parejo Matos
Licenciado en Medicina por la Universidad de Extremadura. Máster Universitario en Investigación Biomédica. Máster Universitario en Insuficiencia Cardiaca. Médico especialista en Cardiología en Hospital Universitario del Tajo (Aranjuez).
