Supervivencia después del manejo invasivo vs. conservador en la enfermedad coronaria estable

Sin duda alguna, la cardiopatía isquémica (CI) es hoy en día uno de los mayores problemas de salud pública al que hacemos frente, por su alto impacto en la morbimortalidad a nivel mundial. Es por ello que los esfuerzos de la ciencia médica en los últimos años han tenido como objetivo investigar y determinar qué conductas se pueden adoptar con la intención de disminuir las muertes por causa cardiovascular así como mejorar los parámetros relacionados con la calidad de vida.

Uno de los estudios que más controversia ha generado en los últimos años con respecto al tratamiento de la CI ha sido el ISCHEMIA. Este ensayo clínico incluyó pacientes con angina estable y con isquemia moderada-severa, randomizando y comparando dos tipos de intervención: estrategia invasiva inicial vs. tratamiento conservador inicial. Previamente ya se habían publicado los resultados preliminares con una mediana de seguimiento a 3,2 años donde no se observaron diferencias significativas entre ambas estrategias en relación a la mortalidad total o por causa cardiovascular. Si analizamos individualmente los objetivos del evento combinado (muerte cardiovascular y no cardiovascular, infarto, hospitalización por angina, insuficiencia cardiaca o parada resucitada) tampoco se observaron  diferencias estadísticamente significativas.

Recientemente fue presentado en el Congreso de la AHA 2022 el estudio ISCHEMIA – EXTENDed, donde los autores realizan un análisis intermedio con una mayor mediana de seguimiento, de 5,7 años. Los resultados finales del estudio ISCHEMIA estarán listos para el año 2026.

En el estudio ISCHEMIA-EXTENDed se incluyeron para este análisis extendido a 4825 pacientes del total de pacientes incluidos en el estudio ISCHEMIA (n=5179). La distribución de los brazos de aleatorización fue de 2.267 pacientes aleatorizados a una estrategia invasiva inicial y 2.273 pacientes a un tratamiento conservador inicial. Este análisis en particular analizó exclusivamente el evento de mortalidad, entendido como muerte cardiovascular, muerte no cardiovascular y muerte por todas las causas. Las causas indeterminadas se clasificaron como cardiovasculares. La mediana de seguimiento para este estudio fue de 5,7 años y se observó un aumento considerable de muertes en relación al periodo previo de análisis (557 vs. 289). Con respecto a la mortalidad por todas las causas, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambas estrategias (HR 1.00 [IC 95% 0.85-1.18]; p=0.741). Por el contrario, cuando se analizó la mortalidad por causa CV sí se evidenció diferencias estadísticamente significativas a favor de la estrategia invasiva (6.4% vs. 8.6%. HR 0.78 [IC95% 0.63-0.96]; p=0.008). Inesperadamente, cuando se analizó la mortalidad por causa no CV, se mostró una diferencia estadísticamente significativa a favor de la estrategia conservadora (4.4% vs. 5.6%. HR 1.44 [IC95% 1.08-1.91]; p=0.016).

Con todos estos datos nos podemos hacer las siguientes preguntas: ¿la supervivencia en pacientes con CI realmente mejora con un enfoque invasivo?, ¿Es esto realmente importante? Los resultados obtenidos en este análisis intermedio parecen sustentar una estrategia invasiva inicial para disminuir la mortalidad por causa cardiovascular, sin embargo existen algunos puntos importantes por analizar. Aunque la población de estudio sea pacientes con angina estable y con isquemia moderada-severa, los criterios de inclusión para seleccionarlos han sido muy restrictivos, comprometiendo la validez externa del mismo. Los resultados finales serán difícilmente extrapolables a todo paciente coronario, como por ejemplo, los pacientes con enfermedad de tronco, disfunción ventricular o SCA donde la estrategia de revascularización claramente aumenta la supervivencia.

Está demostrado que la severidad de la enfermedad coronaria, y no la severidad de la isquemia, se correlaciona directamente con la aparición de eventos cardiovasculares. No es un dato menor que cerca del 21% de pacientes con tratamiento médico inicial hayan sido finalmente revascularizados. Por ello es importante definirla en cada paciente, valorando la anatomía coronaria y características del mismo, para poder ofrecerle el tratamiento más completo posible.  Con toda esta evidencia nos queda muy claro que no debemos tener prisa por revascularizar la angina estable. El tratamiento médico inicial debe ser el punto de partida y luego de ello, en función de la evolución, valorar la necesidad de una estrategia invasiva. Debemos tener en cuenta que algunos pacientes, por sus características, pueden tener anginas muy limitantes que justifiquen revascularización aunque no aumentemos supervivencia, pero sí calidad de vida, que sería causa suficiente para ofrecerle cualquier tratamiento.

Luego de este análisis intermedio, que aumenta algunos años más de seguimiento al estudio ISCHEMIA, no podemos asegurar de manera contundente que el enfoque invasivo sea mejor que el tratamiento conservador para mejorar la supervivencia en pacientes con enfermedad coronaria crónica e isquemia moderada o grave. Si nos ponemos en el lugar del paciente, seguramente le dará mayor valor al hecho de simplemente estar vivo, es decir, la supervivencia general. Es poco probable que los pacientes le den mucha importancia a la causa de muerte cuando se enfrentan a la posibilidad de estar vivo o muerto.

Como médicos a veces olvidamos que nuestra razón de estar aquí son los pacientes y no los tratamientos. Consideramos que en el ISCHEMIA – EXTENDed, el centro del análisis debe ser la supervivencia general de la población. Si algún paciente durante la consulta decide someterse a revascularización coronaria en lugar de tratamiento médico, para reducir el riesgo de muerte cardiovascular, tendremos que respetar su preferencia. Sin embargo, resulta ciertamente inverosímil que a este momento no podamos interpretar la razón del aumento de muertes por causa no cardiovascular asociado a esta estrategia, por lo que tendremos que aprender a explicarle al paciente estos resultados, pero al final, el mensaje no cambia, el objetivo más importante sigue siendo preservar la vida, independientemente de la estrategia que se escoja para ello.

Esperamos con mucha expectativa los resultados finales del estudio ISCHEMIA, que los obtendremos en el año 2026, y que los mismos puedan ayudarnos a comprender las interrogantes que aún tenemos estos días.