El año 2019 nos deja trabajos y novedades muy relevantes dentro del ámbito de la cardiología intervencionista. Destacaremos, por puntos, los más importantes. Comenzamos el 2019 con datos del uso de triple terapia con Apixaban versus antivitamina K en pacientes con fibrilación auricular e intervención coronaria percutánea (ICP) (AUGUSTUS), y lo terminamos con datos de triple terapia con Edoxaban frente a antivitamina K (ENTRUST). El primero fue un ensayo con un diseño 2x2 que convenció a casi todos y que objetivó que la doble terapia (con inhibidores del P2Y12) con Apixaban fue más segura que la doble antiagregación más antivitamina K y no “estadísticamente” menos eficaz. El segundo fue un ensayo quizás menos ambicioso, que evidenció la no inferioridad del tratamiento con Edoxaban frente a antivitamina K en cuanto a seguridad. Los clínicos hemos aprendido dos cosas: primero, que en pacientes con fibrilación auricular sometidos a ICP, los anticoagulantes directos son los de elección. Y segundo, que tanto la doble como la triple terapia son estrategias válidas. Su empleo es una decisión individualizada que debe depender del riesgo hemorrágico e isquémico de cada paciente. También dentro de la antiagregación, un ensayo que necesitábamos fue el ISAR-REACT 5. Se trató de una comparación directa entre Ticagrelor y Prasugrel como segundo antiagregante tras un síndrome coronario agudo. Sus resultados no dejaron a nadie indiferente. Prasugrel, el inhibidor del P2Y12 minoritario en nuestro país, demostró superioridad frente a Ticagrelor para muerte/IAM/ACV en una muestra de 4018 pacientes (principalmente por menor incidencia de IAM), con una tasa de sangrado similar. Sin embargo, este ensayo abierto tuvo una connotación, y es que el empleo de Prasugrel en el SCASEST siguió las directrices del estudio pivotal TRITON, administrándose una vez conocida la anatomía coronaria. Esto cuestiona ligeramente la aplicación directa en nuestro país, donde no se suele esperar a la coronariografía para administrar el segundo antiagregante. Los dos estudios que quizás más han dado y van a dar de qué hablar tienen que ver con la revascularización de lesiones estables. El ya publicado estudio COMPLETE es el ensayo más grande realizado hasta la fecha para evaluar si ha se han de revascularizar las lesiones no culpables que encontramos en un SCACEST. Por primera vez, la revascularización completa ha demostrado reducir la tasa de MACE, pues ésta se asoció a una menor tasa de infarto. Por su parte, el aún no publicado pero ya presentado estudio ISCHEMIA reportó lo que hasta ahora más se le achaca a la revascularización coronaria: en lesiones estables con isquemia objetivada, la revascularización (con ICP o cirugía) no se asoció a mayor supervivencia ni menor incidencia de MACE, aunque en pacientes sintomáticos sí que se asoció a mejoría de la angina y de la calidad de vida. Coincidiendo con el congreso de la European Society of Cardiology (ESC) se publicaron las guías de síndromes coronarios crónicos. Sí, en plural. Porque uno de sus matices es que consideran a la cardiopatía isquémica crónica como un espectro de distintos escenarios donde el riesgo es continuo y variable. Se trata de un documento extenso pero de obligada lectura para el cardiólogo. Como novedades principales, el algoritmo diagnóstico, el empleo propuesto de las técnicas detectoras de isquemia, el mayor protagonismo del TC coronario y la potenciación de la valoración funcional dentro de la sala de hemodinámica. Las técnicas de diagnóstico y tratamiento intracoronario siguen creciendo. Además de la aparición de pivotales y comienzo de uso de distintos índices valoración funcional que incluso no requieren el empleo de guía intracoronaria como el Quantitive flow ratio (QFR), este ha sido el año en el que ha empezado a formar parte de nuestros laboratorios de hemodinámica el dispositivo de litotricia intracoronaria ShockWave (Shockwave Medical INC), que se une al laser excimer y a la aterectomia rotacional como parte de nuestro arsenal de lucha contra el calcio coronario. Por otro lado, la ESC ha publicado un consenso de expertos sobre el empleo de las técnicas de imagen intracoronaria, donde asienta las directrices de uso de éstas. Ya con el intervencionismo estructural, este año nos deja dos ensayos importantes con TAVI, puesto que se han publicado los estudios principales de TAVI en pacientes de bajo riesgo quirúrgico. El ensayo PARTNER-3, con 1000 pacientes, concluyó que la TAVI con prótesis de Edward Sapiens se asoció a menor mortalidad/ACV/rehospitalización que la cirugía valvular, aunque a mayor tasa de bloqueo de rama izquierda. El estudio EVOLUT LOW RISK, con 1400 pacientes, observó que el implante de prótesis autoexpandible CoreValve se asoció a similar pronóstico que la cirugía a 2 años de seguimiento, así como a una más rápida mejora de calidad de vida, aunque a costa de mayor tasa de regurgitación aórtica y de implante de marcapasos por bloqueo AV. A tenor de los resultados, es claro: se ha de cambiar de paradigma, hemos de pasar de elegir candidato a TAVI para empezar a pensar en el candidato a cirugía valvular abierta. Otro de los grandes protagonistas de este año ha sido la hasta hoy olvidada válvula tricúspide. La aparición de soluciones percutáneas para la regurgitación tricuspídea y sus respectivos primeros estudios están abriendo paso a la anuloplastia, corrección o mejora de coaptación, recambio de la válvula tricúspide o incluso a la inserción de sistemas valvulados intraauriculares (Tricento y TricValve). Incluso se ha publicado un metaanálisis que encontró mejoría pronóstica y un mayor periodo libre de insuficiencia cardiaca tras el intervencionismo percutáneo sobre la tricúspide (Taramasso, JACC 2019). El número de procedimientos de cierre de foramen oval permeable y de orejuela siguen creciendo. La ESC publicó un consenso sobre el cierre de foramen oval permeable que, después de los estudios DEFENSE-PFO, CLOSE y REDUCE, estandariza sus indicaciones y el procedimiento. Asimismo, se presentó el ensayo PRAGUE-17, en el que se comparó por primera vez el cierre de orejuela con la toma de Apixaban en 415 pacientes. Ambas estrategias presentaron el mismo perfil de eficacia sin diferencias significativas en cuanto a la tasa de sangrados. De nuevo, el perfil individual de riesgo hemorrágico y comorbilidad de cada paciente son las claves para elegir la mejor opción en cada caso. Para terminar, dos grandes hitos para la cardiología nacional. Primero, se consagra la revista REC: Interventional Cardiology como una de las referencias científicas de la cardiología intervencionista internacional. Y segundo, la realización y presentación del Registro Infarto, gran iniciativa promovida desde la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología. Se trata de un registro de ámbito nacional, que ha gozado de gran seguimiento, con la participación de 83 centros con Código Infarto del Sistema Nacional de Salud. De buen seguro, los datos que obtengamos serán los cimientos que nos ayuden a mejorar en nuestro camino a la excelencia. Que el cambio de década nos deje mil novedades y mil estudios, pero con infinita salud y prosperidad para todos nosotros. Os deseo un muy feliz año nuevo.
Comentario del Dr. José Abellán Huerta
Cardiólogo intervencionista y cardiólogo clínico en el Hospital General Universitario de Ciudad Real. Licenciado en Medicina por la Universidad de Murcia. Especialista en Cardiología por el Hospital Universitario Santa Lucía (Cartagena). Máster en Riesgo Cardiovascular por la UCAM (Murcia). Twitter: @Doctorabellan
