Estudio ECLS-SHOCK: Sin beneficios de supervivencia al año con soporte extracorpóreo

El estudio ECLS-SHOCK es un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico e internacional que investiga la eficacia del soporte vital extracorpóreo en pacientes con shock cardiogénico relacionado con infarto agudo de miocardio. El uso de soporte vital extracorpóreo, una forma de oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial, ha aumentado significativamente en la última década como tratamiento de rescate en pacientes con shock cardiogénico. Sin embargo, estudios recientes han puesto en duda su beneficio en la mejora de la supervivencia a corto plazo. El ensayo ECLS-SHOCK tiene como objetivo evaluar los beneficios potenciales de la aplicación temprana de soporte vital extracorpóreo sobre el tratamiento médico estándar a lo largo de un año de seguimiento.

Objetivos del estudio

El objetivo principal del estudio ECLS-SHOCK fue determinar si el uso temprano de soporte vital extracorpóreo, además del tratamiento médico convencional, mejora la supervivencia a 1 año en pacientes con shock cardiogénico relacionado con infarto agudo de miocardio y revascularización planificada, en comparación con el tratamiento médico estándar solo. Los objetivos secundarios incluyeron la evaluación de la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular, el estado neurológico, la incidencia de infarto de miocardio recurrente, la necesidad de revascularización repetida y las rehospitalizaciones por insuficiencia cardíaca congestiva.

Métodos

El ensayo incluyó a 420 pacientes con shock cardiogénico relacionado con infarto agudo de miocardio, que fueron aleatorizados para recibir soporte vital extracorpóreo o el tratamiento médico estándar. La mayoría de los pacientes en el grupo de soporte vital extracorpóreo comenzaron el tratamiento en el laboratorio de cateterismo poco después del ingreso hospitalario, con una mediana de duración del tratamiento de 2,7 días. Los resultados a 30 días previamente publicados indicaron que el uso rutinario de soporte vital extracorpóreo no proporcionó beneficios en términos de reducción de la mortalidad en comparación con el cuidado médico estándar. Para los resultados a 1 año, se evaluaron puntos finales preespecificados como mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, estado neurológico (categoría de rendimiento cerebral), infarto de miocardio recurrente, necesidad de revascularización repetida y rehospitalización por insuficiencia cardíaca.

Resultados

• Mortalidad a 1 año: La mortalidad por todas las causas a 1 año fue del 55,0% en el grupo de soporte vital extracorpóreo y del 55,8% en el grupo de control, sin diferencias significativas entre las estrategias de tratamiento. Estos resultados fueron consistentes en todos los subgrupos analizados, incluidos el sexo, la edad, el tipo de infarto (con o sin elevación del segmento ST), los niveles de lactato y la presencia de diabetes.

• Estado neurológico y complicaciones: Las tasas de déficit neurológico severo, reinfarto de miocardio, revascularización repetida y rehospitalización por insuficiencia cardíaca fueron similares entre los grupos a 1 año. Una diferencia notable fue que los pacientes tratados con soporte vital extracorpóreo experimentaron una mayor incidencia de dolor o malestar a lo largo del año.

• Análisis de puntos finales de seguridad: Los puntos finales de seguridad, como el sangrado moderado o severo y las complicaciones vasculares periféricas que requirieron intervención, ocurrieron con mayor frecuencia en los pacientes asignados al grupo de soporte vital extracorpóreo. La calidad de vida general de los supervivientes no mostró diferencias significativas entre los grupos, aunque los pacientes que se sometieron a soporte vital extracorpóreo informaron una mayor incidencia de dolor o malestar.

Discusión

Los resultados a 1 año del ensayo ECLS-SHOCK corroboran datos a corto plazo previos de ensayos controlados aleatorizados y metaanálisis que indican que el uso rutinario de soporte vital extracorpóreo no mejora significativamente la supervivencia en comparación con la terapia médica convencional en el manejo del shock cardiogénico relacionado con infarto. La ausencia de un beneficio de supervivencia a mediano plazo plantea dudas críticas sobre el papel del soporte vital extracorpóreo en el tratamiento del shock cardiogénico relacionado con infarto. Aunque el soporte vital extracorpóreo puede proporcionar una estabilización hemodinámica inmediata, su uso se asocia con una mayor incidencia de eventos adversos, incluidos el sangrado y las complicaciones vasculares.

El estudio también destaca que, en contraste con los resultados del ensayo ECLS-SHOCK, el ensayo DanGer-Shock mostró un beneficio de supervivencia a 6 meses utilizando una bomba de flujo microaxial en pacientes con shock cardiogénico relacionado con infarto agudo de miocardio. Las diferencias clave entre los dos ensayos incluyen el uso de diferentes dispositivos de soporte circulatorio mecánico y criterios de inclusión más estrictos en DanGer-Shock, que solo incluyó pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST sin riesgo aparente de lesión cerebral hipóxica.

Conclusiones

El ensayo ECLS-SHOCK proporciona evidencia robusta de que el uso rutinario de soporte vital extracorpóreo no mejora la supervivencia a 1 año en pacientes con shock cardiogénico relacionado con infarto que se someten a revascularización planificada. La selección estricta de pacientes y el uso de otros dispositivos de soporte circulatorio mecánico, como las bombas de flujo microaxial, pueden ofrecer ventajas, como se demostró recientemente en el ensayo DanGer-Shock. Las implicaciones clínicas de estos hallazgos sugieren que la decisión de utilizar soporte vital extracorpóreo debe basarse en una evaluación cuidadosa del equilibrio entre los beneficios potenciales y los riesgos de complicaciones.