Papel de la monitorización remota de presión pulmonar en pacientes en lista de trasplante cardíaco

En este artículo exponemos la experiencia inicial utilizando un sistema de monitorización invasiva remota de la presión arterial pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada en lista de espera de trasplante cardíaco. En el estudio se muestra que esta estrategia es segura, permite monitorizar la presión pulmonar de un modo más precoz que los cateterismos cardíacos derechos de protocolo y se asocia a una reducción de la hipertensión pulmonar.

La hipertensión pulmonar es un problema común en los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y su valoración mediante un cateterismo cardíaco derecho es una parte fundamental del estudio pre-trasplante cardíaco. El aumento mantenido de la presión venosa y capilar pulmonar secundaria a la insuficiencia cardíaca, favorece el desarrollo de cambios de remodelado de la circulación pulmonar que lleva a un aumento de las resistencias pulmonares. La hipertensión pulmonar severa combinada pre y post-capilar se asocia a un peor pronóstico de los pacientes.

El grado de hipertensión pulmonar puede suponer una limitación para el trasplante cardíaco, y las guías señalan que la hipertensión pulmonar severa, cuando las resistencias vasculares pulmonares superan las 3 UW o el gradiente transpulmonar supera los 15 mmHg, puede contraindicar el trasplante a menos que el aumento de las resistencias pulmonares pueda revertirse con tratamiento específico (tratamiento diurético intravenoso, inotrópicos, vasodilatadores pulmonares, etc.) o con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda de larga duración. Cuando los pacientes son incluidos en lista de espera de trasplante cardíaco, el cateterismo cardíaco derecho debe repetirse de forma periódica (cada 3 o 6 meses) para evaluar cambios en la situación hemodinámica que pudiesen suponer un aumento del riesgo de complicaciones o muerte post-trasplante y valorar si el paciente puede continuar o no en lista de espera o es necesario optimizar el manejo de la hipertensión pulmonar. Sin embargo, debido a la alta frecuencia de descompensaciones en esta población, esta estrategia puede ser insuficiente para establecer la situación hemodinámica del paciente en el momento preciso del trasplante cardíaco.

El objetivo de nuestra investigación fue la de evaluar la utilidad y seguridad de la monitorización remota de la presión pulmonar mediante un sistema CardioMEMS (Abbott, Estados Unidos) en pacientes en lista de espera de trasplante. La evidencia científica muestra que el tratamiento guiado con el sistema CardioMEMS se asocia a un menor número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y a la reducción de la presión pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca en clase funcional NYHA III y con ingresos por insuficiencia cardíaca en el año previo. Nuestra hipótesis fue que la monitorización remota de la hipertensión pulmonar permitiría monitorizar diariamente la hemodinámica del paciente, incluyendo el día del trasplante, permitiría identificar descompensaciones subclínicas para tratarlas de forma más precoz y personalizada y mejoraría el grado de hipertensión pulmonar.

Entre noviembre de 2020 y octubre de 2023 se implantaron 5 sistemas CardioMEMS en pacientes en lista de espera de trasplante cardíaco. Los pacientes seleccionados fueron pacientes que precisaron tratamiento médico específico para revertir las resistencias pulmonares (inotrópicos y/o vasodilatadores pulmonares) en el cateterismo cardíaco derecho del estudio pre-trasplante o aquellos en quienes se identificó un aumento significativo de la presión pulmonar en los cateterismos cardíacos derechos de seguimiento durante el tiempo en lista de espera y que requirieron tratamiento intravenoso. Por las características de los pacientes no se consideraron buenos candidatos a un dispositivo de asistencia ventricular izquierda. Cada paciente se entrenó para realizar diariamente las lecturas de la presión pulmonar y éstas eran valoradas un mínimo de dos veces por semana por personal médico.

Durante el período de seguimiento 3 pacientes fueron finalmente trasplantados (dos en situación de urgencia y uno electivo) después de un tiempo mediano en lista de espera de 76 días. En los pacientes trasplantados se observó una reducción significativa de la hipertensión pulmonar entre el momento del implante del CardioMEMS y el trasplante (reducción mediana de 5 mmHg de la presión pulmonar diastólica) y un aumento significativo de las intervenciones terapéuticas (1,7 intervenciones/paciente/mes en lista), incluyendo tratamiento inotrópico intravenoso. Uno de los pacientes presentó disfunción primaria del injerto y todos sobrevivieron a los 30 días post-trasplante.

En los otros dos pacientes, uno fue excluido temporalmente por aumento de la hipertensión pulmonar, mientras que otra paciente se excluyó de forma temporal por el mismo motivo y se reincluyó precozmente a los 20 días tras optimización hemodinámica. Actualmente está activa en lista. Los datos obtenidos con CardioMEMS que motivaron cambios en la situación en lista de espera se confirmaron con un cateterismo cardíaco derecho. Ninguno de los pacientes presentó complicaciones en relación con el implante.

Nuestra investigación muestra la utilidad de la monitorización remota de la presión pulmonar en una población no incluida en los ensayos clínicos con CardioMEMS: pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada en lista de espera de trasplante cardíaco.

En los pacientes trasplantados, nuestros hallazgos confirman lo que se observa en los estudios pivotales: en pacientes con CardioMEMS aumentó el número de intervenciones terapéuticas sobre la insuficiencia cardíaca y se observa una reducción de la hipertensión pulmonar. Esto puede ser de gran utilidad en pacientes seleccionados candidatos a trasplante cardíaco y con alto riesgo de descompensaciones e hipertensión pulmonar de difícil control, permitiendo alcanzar el trasplante con un conocimiento preciso su situación hemodinámica, y, así, poder optimizar el manejo antes, durante y posteriormente al trasplante.

Quedan, sin embargo, varios aspectos por dilucidar. En primer lugar, debido al número reducido de pacientes, no podemos evaluar el impacto que tiene esta estrategia en la supervivencia post-trasplante. En segundo lugar, se necesitan estudios con más pacientes para aclarar si la estrategia de monitorización remota de la presión pulmonar conlleva un aumento de cateterismos cardíacos derechos y si esto tiene relevancia en el pronóstico de los pacientes. En nuestro estudio, el cateterismo derecho guiado por CardioMEMS permitió identificar a pacientes de riesgo de un modo más precoz que los cateterismos derechos de protocolo y permitió también su reinclusión precoz en el momento de la mejoría hemodinámica. Por último, todavía queda por definir cuál es la estrategia antitrombótica más adecuada para pacientes en lista candidatos a monitorización remota de la presión arterial pulmonar. Nuestros pacientes estaban todos anticoagulados. En pacientes sin indicación de anticoagulación, se recomienda un periodo de 30 días de doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel, y sería necesario posponer el trasplante cardíaco ese tiempo para minimizar el riesgo de sangrado.