ANTECEDENTES Las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca aguda (ICA) van seguidas de un elevado riesgo de rehospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) y de mortalidad. El ensayo STRONG-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by NT-ProBNP Testing, of Heart Failure Therapies; NCT03412201) demostró que una estrategia de tratamiento de alta intensidad, caracterizada por una rápida optimización de la medicación oral para la IC y un seguimiento estrecho con múltiples visitas ambulatorias tempranas tras un ingreso por ICA, mejora la calidad de vida y reduce el riesgo de muerte por todas las causas o rehospitalización por IC a los 180 días, en comparación con la asistencia habitual, en pacientes con cualquier fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI). Sin embargo, el uso de moduladores del sistema renina-angiotensina (SRA), betabloqueantes y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) está mejor respaldado por la evidencia en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida (IC-FEr) (FEVI <40%).
OBJETIVOS En este estudio se trata de evaluar el impacto de la FEVI basal en los efectos de la atención de alta intensidad frente a la atención habitual en el estudio STRONG-HF.
MÉTODOS El ensayo STRONG-HF incluyó a pacientes hospitalizados por ICA con cualquier FEVI y no tratados con dosis completas de inhibidores de la renina-angiotensina, betabloqueantes y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. La atención de alta intensidad con aumento de la medicación oral se realizó independientemente de la FEVI. El criterio de valoración primario fue la combinación de rehospitalización por IC o muerte por cualquier causa en el día 180. Los criterios de valoración secundarios fueron el cambio en el coeficiente de calidad de vida (EQ-5D) y la mortalidad.
RESULTADOS Entre los 1.078 pacientes aleatorizados, 731 (68%) tenían una FEVI inferior al 40% y 347 (32%) una FEVI superior al 40%. Los pacientes asignados aleatoriamente a los cuidados de alta intensidad recibieron dosis más altas de tratamiento neurohumoral para la IC. La dosis media diaria total de diuréticos orales de asa fue inferior en el grupo de cuidados de alta intensidad. En comparación con la atención habitual, la atención de alta intensidad produjo una reducción del riesgo absoluto del 8,1% (IC del 95%: 2,9%-13,2%; p ¼ 0,0021) de la variable principal de valoración compuesta en el conjunto de la población del estudio incluida en STRONG-HF. El beneficio terapéutico de la atención de alta intensidad frente a la atención habitual en el criterio de valoración primario fue constante en todo el espectro de FEVI (p de interacción con FEVI como variable continua 1⁄4 0,372). La diferencia media en el cambio de la escala analógica visual EQ-5D desde el inicio hasta el día 90 entre los brazos de tratamiento fue ligeramente mayor en los valores más altos de FEVI, pero sin interacción entre la FEVI como variable continua y la estrategia de tratamiento (interacción P 1⁄4 0,358). La incidencia de acontecimientos adversos fue similar entre los grupos de tratamiento de alta intensidad y de tratamiento habitual, independientemente de la FEVI.
DISCUSIÓN Este análisis preespecificado del estudio STRONG-HF muestra que, en los pacientes hospitalizados por ICA, la reintroducción rápida de los tratamientos orales de la IC (IECA, ARA-II, betabloqueantes y ARM; los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (ISGLT) no estaban indicados cuando se diseñó el ensayo) puede realizarse con seguridad en las semanas siguientes al alta y se asocia a una reducción del riesgo de muerte o de reingreso por IC a los 180 días, así como a una mejora de la calidad de vida, independientemente de la duración del tratamiento. Estos resultados pueden explicarse por una mayor activación neurohormonal relacionada con el episodio reciente de ICA o su tratamiento intravenoso, independientemente de la FEVI y favoreciendo los efectos beneficiosos de los moduladores neurohormonales. De hecho, las causas de descompensación, las características clínicas y las mediciones hemodinámicas son similares en los pacientes con IC descompensada y FEVI reducida o preservada, siendo la congestión el principal mecanismo fisiopatológico. No puede excluirse que los antagonistas neurohormonales ofrezcan protección a medio o largo plazo en presencia de comorbilidades cardiovasculares, como hipertensión y cardiopatía isquémica, comúnmente asociadas a la IC-FEp. Destacar que el seguimiento intensivo por sí solo, sin un ajuste rápido de los tratamientos orales de la IC, no repercute en los resultados clínicos.
CONCLUSIONES En los pacientes con ICA incluidos en el ensayo STRONG-HF, la administración rápida del tratamiento oral de la IC durante la hospitalización y poco después del alta, bajo seguimiento y monitorización estrechos, es segura y da lugar a una reducción de las muertes o rehospitalizaciones por IC y a una mejora de la calidad de vida, independientemente de la FEVI. Así pues, una estrategia de cuidados de alta intensidad puede ser beneficiosa en la ICA en todo el espectro de la FEVI, incluidos los pacientes con IC-FEr, IC-FEm y IC-FEp. Se necesitan estudios futuros para confirmar estos resultados y explorar más a fondo las implicaciones de la intensificación rápida del tratamiento oral en pacientes con IC con diferentes valores de FEVI.
Referencias: