La lipoproteína(a) [Lp(a)] es una partícula proaterogénica, proinflamatoria y protrombótica cuya concentración plasmática está determinada genéticamente entre un 70 y un 90%, con escasa influencia de factores ambientales o farmacológicos convencionales. Aproximadamente el 20% de la población global presenta niveles ≥50 mg/dL, una prevalencia sustancial y sistemáticamente subestimada. Las guías ESC/EAS 2019 y 2021, el consenso de la EAS 2022 y el posicionamiento ACC/AHA 2023 consolidan su medición al menos una vez en la vida adulta, y la llegada de terapias específicas en fase III reposiciona este biomarcador como diana terapéutica emergente.
A quién medir
La medición de Lp(a) debe integrarse en la evaluación del perfil lipídico completo. Las indicaciones prioritarias incluyen:
- Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 años, mujeres <65 años) o de Lp(a) elevada.
- Hipercolesterolemia familiar confirmada o probable: la combinación de HF + Lp(a) elevada multiplica exponencialmente el riesgo residual.
- Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, especialmente si el evento ocurrió a edad temprana o con LDL aparentemente controlado.
- Riesgo cardiovascular intermedio o alto por SCORE2, SCORE2-OP o PCE en los que la reclasificación terapéutica sea posible.
- Estenosis aórtica de progresión rápida o de inicio temprano.
- Candidatos a inicio o intensificación de terapia hipolipemiante donde el resultado influirá en la decisión.
No es necesario estar en ayunas. La Lp(a) es estable y no varía significativamente con la ingesta.
Cómo medir y cómo reportar
La medición no está estandarizada universalmente. Los métodos disponibles (ELISA, nefelometría, turbidimetría) cuantifican masa proteica en mg/dL o número de partículas en nmol/L. La variabilidad en el número de repeticiones de kringle IV tipo 2 (KIV-2) puede superar las 40 copias, generando una variabilidad interensayo de hasta el 69% entre laboratorios cuando se expresan en mg/dL. Los ensayos en nmol/L, calibrados con materiales trazables al SRM 2B (OMS/IFCC) y con anticuerpos dirigidos contra un epítopo único no repetitivo como el KIV-9, ofrecen mediciones independientes del tamaño de la isoforma y mayor precisión en la estimación del riesgo.
| Unidad | Consideraciones clínicas |
|---|---|
| nmol/L | Preferida por EAS 2022 y ACC/AHA 2023. Independiente del tamaño de apo(a). Umbral de alto riesgo: ≥125 nmol/L. |
| mg/dL | Ampliamente disponible. Umbral de alto riesgo: ≥50 mg/dL. Variabilidad según método. |
El consenso de la EAS 2022 recomienda informar en ambas unidades cuando sea posible, especificar el método y ser conscientes de la limitación inter-laboratorio. No se recomienda la conversión entre unidades dada la heterogeneidad de las isoformas de apo(a). Se recomienda una sola determinación salvo cambios en condiciones metabólicas o renales relevantes (embarazo, síndrome nefrótico, insuficiencia hepática grave).
Interpretación del resultado
| Nivel de Lp(a) | Riesgo relativo aproximado y conducta |
|---|---|
| <30 mg/dL (<75 nmol/L) | Bajo. Sin acción específica. Riesgo basal. |
| 30–50 mg/dL (75–124 nmol/L) | Intermedio. Considerar en contexto del riesgo global. Puede influir en decisiones. |
| ≥50 mg/dL (≥125 nmol/L) | Alto. Actuar: intensificar tratamiento lipídico, informar al paciente, considerar cribado familiar. |
| ≥90 mg/dL (≥200 nmol/L) | Muy alto. Riesgo equivalente a HF heterocigota. Derivar a unidad especializada. |
Mensaje clave: Un resultado elevado de Lp(a) es un hallazgo permanente, no una anomalía transitoria. El médico debe comunicar al paciente que este valor es genético, no modificable con dieta ni ejercicio, y que su relevancia radica en amplificar el riesgo cardiovascular global.
Qué hacer: manejo clínico basado en la evidencia
Reducción del riesgo global
Ante la ausencia de fármacos aprobados específicamente para Lp(a), la estrategia principal es la reducción agresiva del riesgo cardiovascular global:
- Control intensivo del LDL-C: objetivo <55 mg/dL en muy alto riesgo; <40 mg/dL en pacientes con Lp(a) ≥50 mg/dL y ECVA establecida.
- Estatinas de alta intensidad: reducen LDL-C un 50-60%. Pueden incrementar la Lp(a) un 10-20%, pero el beneficio neto es positivo.
- Inhibidores de PCSK9 (evolocumab, alirocumab): único tratamiento aprobado que reduce la Lp(a) un 20-30% de forma secundaria. Considerar especialmente en ECVA + Lp(a) ≥50 mg/dL no controlados con estatinas.
- Ácido bempedoico: sin efecto relevante sobre Lp(a).
- Niacina: no recomendada por ausencia de beneficio clínico demostrado y perfil de seguridad desfavorable.
Terapias emergentes en desarrollo clínico avanzado
El horizonte terapéutico de la Lp(a) es el más prometedor en lípidos desde la introducción de los iPCSK9:
| Fármaco (mecanismo) | Estado / Dato clave |
|---|---|
| Olpasirán (siRNA, Novartis) | Fase III en marcha (OCEAN(a)-OUTCOMES). Reduce Lp(a) >95%. Datos de fase II en NEJM 2022. |
| Muvalaplin (molécula pequeña oral, AZ/Ionis) | Fase II. Inhibe ensamblaje Lp(a)/apo(a). JAMA 2023: reducción ~65%. |
| Lepodisirán (siRNA, Eli Lilly) | Fase II. Dosis única semestral. Reducción >90%. Publicado en NEJM 2023. |
| Zerlasiran (siRNA, Silence Tx) | Fase II. Reducción sostenida >80%. |
Los ensayos de resultado clínico (OCEAN(a)-OUTCOMES, HORIZON) definirán si la reducción de Lp(a) per se reduce eventos cardiovasculares. Se esperan resultados en el futuro próximo.
Cribado familiar y comunicación al paciente
Cuando se detecta un valor ≥90 mg/dL (≥200 nmol/L), se recomienda el cribado en cascada de familiares de primer grado. La comunicación debe ser proactiva pero no alarmista: el paciente debe entender que se trata de un factor de riesgo gestionable dentro de una estrategia cardiovascular integral.
Puntos de práctica clínica
- Medir Lp(a) al menos una vez en adultos; de forma prioritaria en ECVA establecida, HF, historia familiar o riesgo intermedio/alto.
- Reportar en nmol/L (preferido) o mg/dL; indicar el método. Punto de corte de alto riesgo: ≥50 mg/dL / ≥125 nmol/L.
- No es necesario estar en ayunas. Una sola determinación es suficiente en la mayoría de los pacientes.
- Ante Lp(a) elevada: reducir LDL-C agresivamente; considerar iPCSK9; excluir otras causas de riesgo residual.
- No hay fármacos aprobados específicamente para Lp(a) en 2026; las terapias ARNi en fase III probablemente cambiarán el paradigma en los próximos 1-2 años.
- Comunicar al paciente el carácter genético del hallazgo. Ofrecer cribado familiar si Lp(a) ≥90 mg/dL.
Referencias:
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- Nicholls SJ et al. Muvalaplin for lowering of lipoprotein(a). JAMA. 2023;330(22):2167-2176.
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- Kronenberg F et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2022;43(39):3925-3946.
- Tsimikas S. A test in context: lipoprotein(a): diagnosis, prognosis, controversies, and emerging therapies. J Am Coll Cardiol. 2017;69(6):692-711.
- Reyes-Soffer G, et al. Lipoprotein(a): A Genetically Determined, Causal, and Prevalent Risk Factor for Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2022 Jan;42(1):e48-e60.
- Marcovina SM, et al. Development and validation of an isoform-independent monoclonal antibody-based ELISA for measurement of lipoprotein(a) J Lipid Res. 2022;63:100239.
Carla Fernández Prendes
