ICFEp y Péptidos Natriuréticos Normales. La importancia del diagnóstico para controlar el riesgo aumentado de morbimortalidad que presentan

Estudio observacional con seguimiento prospectivo de pacientes consecutivos ambulantes de 2006 a 2018 que por disnea inexplicada fueron sometidos a cateterismo cardiaco derecho (CCD) basal y con ejercicio, así como medición de péptidos natriuréticos (PN). Definida la Insuficiencia Cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) con la presencia de presión capilar pulmonar (PCP) ≥15mmhg en reposo (o ≥25mmhg en ejercicio). Detectaron tres grupos de pacientes, pacientes con ICFEp descartada por CCD y NT-proBNP  normal (<125ng/L), diagnóstico ICFEp por CCD y NT-proBNP elevado y un tercer grupo que presentó criterios de ICFEp por CCD, pero con NT-proBNP <125ng/L.

Se compararon las características basales del CCD en reposo y ejercicio. Los pacientes con ICFEp y PN normales (n=157) fueron comparados con ICFEp y PN elevados (n=263). El primer grupo presentó menores edades, si bien mayor que el grupo sin ICFEp (n=161, grupo control), con un perfil de comorbilidades intermedio. ICFEp con PN normales presentó más hipertrofia ventricular y peor función diastólica comparado con controles, pero mejor función diastólica, volumen auricular menor y superior función ventricular derecha, menos regurgitación mitral/tricuspídea, en relación con ICFEp y PN elevados. El gasto cardiaco con ejercicio fue normal en paciente con ICFEp y PN normales, pero a expensas de aumentar la presión transmural del VI respecto a los pacientes sin ICFEp. Por el contrario, el gasto cardiaco estuvo reducido en pacientes con ICFEp y PN elevados, con menor presión transmural respecto a ICFEp con PN normales, a pesar de PCP similares.

En el seguimiento prospectivo se observó que el grupo con ICFEp y PN elevados tuvo mayor tasa de eventos, seguidos de ICFEp con PN normales, presentando este último grupo 2,7 veces mayor riesgo para mortalidad y reingresos hospitalarios comparados con el grupo control (HR 2,74, IC 95% 1,02 – 7,32), tras ajustar por edad, sexo e IMC.

Los autores concluyen que los pacientes con ICFEp y PN normales presentan disfunción diastólica leve y gasto cardiaco preservado durante el ejercicio, a pesar de marcada elevación de presiones de llenado. Los eventos clínicos son relevantes, presentando un elevado riesgo de muerte y reingresos por IC, al ser comparados con aquellos pacientes sin criterios de ICFEp por CCD. Destacan por lo tanto la importancia de este fenotipo de paciente.

COMENTARIO

Interesante artículo recientemente publicado en el European Heart Journal cuyo título ya nos puede llamar la atención al coexistir el concepto de ICFEp con PN dentro de la normalidad. Pues esta situación nos podría hacer pensar que se rompe el algoritmo que se plantea en la Figura 1 de las guías Europeas de IC presentadas en 2021¹ en el diagnóstico de la Insuficiencia cardíaca crónica. En dicho algoritmo se propone que los péptidos natriuréticos negativos hacen improbable (¡que no excluida!) la IC como origen de la disnea en estudio.

Antes de entrar a reflexionar y a analizar este paper, es importante destacar y dejar constancia de que el diagnóstico de la ICFEp crónica puede ser un reto.

Para ello, recordemos la definición de la ICFEp.

- Síntomas/signos compatibles con IC.

- FEVI ≥50%

- Evidencia de anormalidad cardíaca estructural y/o funcional que consistan en la presencia de disfunción diastólica/aumento de presiones de llenado, incluyendo los PN.

En los estudios, el valor predictivo negativo de tener un NTproBNP <125pg/ml o BNP <35 fue de un 94-98%^2-4. Es decir, no es del 100%.

Sabemos también que Sociedad Europea de IC, en mi opinión muy conscientes de ello, propusieron desde 2019⁵ que para diagnosticar una ICFEp debemos realizar una evaluación ecocardiográfica exhaustiva del ventrículo izquierdo (incluyendo índice masa, grosor parietal relativo, doppler tisular y presiones de llenado) así como de la aurícula izquierda y de la velocidad de regurgitación tricuspídea (estimación de presiones pulmonares). Con el resultado de estos datos junto con la determinación de PN, proponen un score de puntuación aditiva llamado HFA-PEFF para determinar la probabilidad de tener ICFEp. Si la puntuación es ≥5 puntos, alcanzaríamos el diagnóstico. Si la puntuación es intermedia, entre 2-4, sugieren realizar pruebas de estrés diastólicas o invasivas, tal y como se ha realizado en este trabajo en todos los pacientes que se incluyeron.

En este presente estudio, el SCORE HFA-PEFF de los pacientes con PN normales fue mediana 3 (2-3) y pacientes sin ICFEp 2 (1-3). Eso nos hacer ver que pacientes con PN negativos, presentaron alteraciones funcionales/morfológicas sugestivas de ICFEp que dieron pie a una puntuación intermedia y por tanto a la necesidad de realización de otras pruebas (en este caso un CCD basal/ejercicio) que en casi la mitad de los casos (49,8%) confirmaron el diagnóstico (157 pacientes de los 315 incluidos con NT-proBNP negativo). Mientras que PN elevados presentaron score mediano de 5 (3-6), donde el diagnóstico quedó confirmado.

Las guías de IC proponen que en el estudio de ICFEp, tengamos en cuenta identificar ciertos factores que puedan aumentar el riesgo de este diagnóstico, como la edad superior a 70 años, sobrepeso/obesidad, diabetes (DM), desacondicionamiento físico, hipertensión arterial (HTA) o la historia de fibrilación auricular (FA). De acuerdo con esto y analizando los datos del descriptivo, cabe destacar lo siguiente:

• El grupo de ICFEp con PN normales, respecto a los pacientes sin criterios de ICFEp por CCD, presentaron significativamente más proporción de HTA (92% vs 63%; p<0,001), DM (27% vs 13%, p=0,002), Obesidad (79% vs 32%, p<0,001), enfermedad coronaria (30% vs 18%, p<0,013), FA paroxística (20% vs 5; p<0,001), FA permanente/persistente (7% vs 1%; p<0,001) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (16% vs 6%, p=0,003). Mayor filtrado glomerular y menor edad respecto a lCFEp sin PN.
• La proporción de estos factores clínicos en ICFEp con PN normales, respecto a ICFEp+PN elevados, fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, cabe destacar que:
  • La edad fue significamente mayor de forma progresiva. En ICFEp con PN elevados respecto a ICFEp sin PN (71±10 vs 63 ±11; p<0,001) y a su vez éstos respecto a sin ICFEp (63±11 vs 54±13; p<0,001).
  • Los pacientes con ICFEp y PN normales tuvieron más proporción de obesidad respecto a los pacientes con ICFEp con PN elevados (79 vs 57%, p<0,001). Dato interesante y congruente con lo que sabemos, que los obesos pueden presentar cifras de PN menores⁶.
  • La proporción de FA persistente/permanente fue significamente mayor de forma progresiva en ICFEp con PN elevados respecto a ICFEp sin PN (34% vs 7%; p<0,001) y a su vez éstos respecto a sin ICFEp (7% vs 1%; p=0,003).

Datos que destacaría del estudio ecocardiográfico:

• Morfológicos entre sin ICFEp y con ICFEp + PN normales:
  • Volumen AI/indexado (ml/m²). No diferencias.
  • Hipertrofia VI. Cuantitativamente es discreta la diferencia, pero estadísticamente es significativo (9,7±1,5mm vs 10,8±18mm; p<0,001).
  • Ventrículo izquierdo. Índice masa (g/m²) y GPR. No diferencias en índice masa, pero sí fue ya presente un mayor GPR (0,40±0,06 vs 0,42±0,07; p=0,015).
  • Criterios de remodelado concéntrico (GPR aumentado con índice masa normal). Sí diferencia, viene derivado por lo anterior (30% vs 43%. P=0,012).
• Funcional:
  • E’ medial, e’ lateral y relación E/e’. Sí hubo diferencias entre sin ICFEp e ICFEp con PN normales (e’ medial 8,5±2,5cm/s vs 7,4±2cm/s; p<0,001. e’ lateral 11,2±3,4 vs 9±2,7; p<0,001), a pesar de que por edad mediana y sus rangos intercuartículos, tanto sin ICFEp como ICFEp con PN normales, quedarían por debajo de 75 años, donde el umbral para considerar la puntuación es el mismo. Por encima de 75 años, se disminuye el umbral de puntuación.
  • Onda E. También hubo diferencias, siendo la onda E menor sin ICFEp, aumentando estadísticamente significativo en ICFEp con PN normales y seguida de a ICFEp con PN elevados (0,7 vs 0,8; p=0,029; y 0,8 vs 0,9; p<0,001).

Como conclusión de este trabajo podría destacar varios aspectos para aprendizaje-concienciación del reto diagnóstico que supone la ICFEp y por lo tanto para sistematizar su diagnóstico:

1. Se ilustra lo que las guías europeas de IC sugieren: que tengamos en cuenta en el estudio de ICFEp la presencia de determinados factores clínicos que aumenten el riesgo de tener el diagnóstico.
2. La importancia que tiene sistematizar la evaluación de la disfunción diastólica en el estudio de disnea con el fin de buscar alteraciones estructurales/funcionales que podamos hallar.
3. La utilización del score HFA-PEFF resulta útil para identificar a los pacientes con ICFEp.
4. Un correcto diagnóstico es relevante, pues tiene implicaciones pronósticas en términos de mortalidad y hospitalización por IC.

La cuestión que se podría plantear es el hecho de que, si siguiéramos fielmente el algoritmo de estudio de disnea ambulatorio que plantean las GPC, al determinar unos PN dentro de la normalidad, quedaría infradiagnosticada la ICFEp hasta en la mitad de los pacientes. Es importante identificar por lo tanto factores de riesgo clínicos que aumenten la probabilidad y por lo tanto inviten a realizar un estudio con ecocardiograma a pesar de tener PN en límite de la normalidad.

Como puntos limitantes del estudio en la extrapolación a la práctica clínica diaria, el principal es el hecho de que todos los pacientes son sometidos a un CCD para el diagnóstico. Por un lado, para punto fuerte del estudio, podría considerarse el gold estándar ya que nos permite medir presiones directamente. No obstante, no deja de ser una prueba invasiva y sólo disponible en centros con unidades de hemodinámica. Por otro lado, hubiera sido interesante correlacionar los hallazgos del CCD con datos de ecocardiografía de estrés con ejercicio (ciclo o treadmild), ya que no es invasivo y es la primera propuesta de la HFA para puntuaciones HFA-PEFF intermedias⁵. Si bien es una técnica mucho más accesible, tampoco se realiza de forma habitual en todos los servicios de cardiología ya que requiere personal entrenado.

También echaría en falta conocer características electrocardiográficas que pudieran presentar diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes sin ICFEp y con ICFEp que presenten aún PN en valores normales. Estos datos pudieran ser relevantes a mi parecer, pues podrían darnos información sobre la presencia de signos o patrones en la evaluación inicial que nos induzcan de forma más consistente a realizar un estudio ecocardiográfico a pesar de presentar PN negativos.

Referencias:

Eur Heart J. Heart failure with preserved ejection fraction in patients with normal natriuretic peptide levels is associated with increased morbidity and mortality.

1. Theresa A McDonagh et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726
2. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Poole-Wilson PA, Sutton GC. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with pos- sible new heart failure in primary care. Lancet 1997;350:1349-1353.
3. Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T, Mendez G, Fox K, McDonagh T, Hardman SM, Dargie HJ, Cowie MR. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NTproBNP in patients referred from primary care with suspected heart failure: results of the UK natriuretic peptide study. Eur J Heart Fail 2005;7:537-541.
4. Kelder JC, Cramer MJ, Verweij WM, Grobbee DE, Hoes AW. Clinical utility of three B-type natriuretic peptide assays for the initial diagnostic assessment of new slow-onset heart failure. J Card Fail 2011;17:729-734.
5. Burkert Pieske et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Oct 21;40(40):3297-3317.
6. Madamanchi C, Alhosaini H, Sumida A, Runge MS. Obesity and natriuretic peptides, BNP and NT-proBNP: mechanisms and diagnostic implications for heart failure. Int J Cardiol 2014;176:611-617.

Comentario del Dr. Juan Górriz Magaña

Unidad de Insuficiencia Cardíaca. Servicio de Cardiología. HCD Gómez Ulla, Madrid. Vocal de la Sociedad Castellana de Cardiología (junta directiva 2019-2022). Máster en Insuficiencia Cardíaca. Máster Cardiología Clínica. Máster Cuidados Críticos Cardiovasculares. Licenciado en Medicina por la Universidad de Granada.