En este artículo se resumen las publicaciones más destacadas del año 2021 en insuficiencia cardíaca avanzada, asistencias ventriculares y trasplante cardíaco, incluyendo las nuevas Guías Europeas de Insuficiencia Cardíaca publicadas este año.
Las novedades en insuficiencia cardíaca (IC) este año vienen marcadas por la publicación de la actualización 2021 del consenso de expertos de IC del American College of Cardiology de 2017 pero, sobre todo, por la publicación en agosto de 2021 de las nuevas guías de IC de la Sociedad Europea de Cardiología. En ellas se recoge la definición más actualizada de IC avanzada, las indicaciones de trasplante cardíaco y de dispositivos de asistencia mecánica.
Insuficiencia cardiaca avanzada
Las nuevas guías definen la IC avanzada como aquella que asocia enfermedad cardíaca severa con o sin fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (incluye fallo derecho, anomalías congénitas, etc.) con mala situación funcional (NYHA III avanzada o IV), al menos un ingreso en el último año por congestión, bajo gasto o arritmias malignas y limitación severa de la capacidad funcional de origen cardíaco (determinada con test de los 6 minutos y/o prueba de esfuerzo con consumo de oxígeno), todo ello tras tratamiento optimizado para la IC. La disfunción de órganos extracardíacos debida a la IC (por ejemplo, caquexia cardíaca, disfunción hepática o renal) o la hipertensión pulmonar de tipo II pueden estar presentes, pero no son necesarias para la definición de IC avanzada.
La prevalencia de la IC avanzada está aumentando debido al creciente número de pacientes con IC, el envejecimiento de la población y la mejora del tratamiento y la supervivencia de este síndrome. De hecho, un trabajo poblacional publicado en 2021 sobre 6836 adultos con IC encontró que un 13,7% cumplían los criterios de IC avanzada y que más de la mitad de los pacientes con IC avanzada tenían una FEVI media o preservada, con una mala supervivencia independientemente de la FEVI.
Se continúa dando un papel importante a la clasificación en perfiles mediante la escala INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support), que divide a los pacientes en 7 perfiles con relevancia en la elección del tratamiento adecuado y en cuanto al pronóstico.
Respecto al tratamiento, existen pocos ensayos en IC avanzada, por lo que el tratamiento médico es el de la IC con FEVI reducida (ICFEr) convencional, aunque son pocos los pacientes NYHA III y IV que se incluyen en la mayoría de los ensayos. Como novedad, las nuevas guías incluyen en ICFEr el tratamiento vericiguat, que puede ser considerado en pacientes NYHA II-IV con empeoramiento pese a tratamiento con la terapia médica estándar con recomendación clase IIb. Los inotropos pueden mejorar los parámetros hemodinámicos, reduciendo la congestión, aumentando el gasto cardíaco y ayudando a la perfusión periférica. Las guías consideran el uso intermitente a largo plazo de inotropos en pacientes ambulatorios para mejorar la clase funcional y la calidad de vida.
Finalmente, las guías indican qué pacientes deben ser remitidos a unidades de IC de referencia para terapias avanzadas. La identificación de los signos de alerta en pacientes con síntomas no avanzados puede permitir una derivación temprana, de modo que se pueda ofrecer el soporte mecánico y el trasplante cardíaco antes de que se produzca fallo orgánico. Se consolida el modelo de organización entre centros con diferentes niveles de complejidad asistencial, basado en una red "Hub and Spoke", ya recomendado en el documento de posicionamiento en IC avanzada de 2018 de la European Society of Cardiology.
Dispositivos de asistencia ventricular (DAV)
La asistencia circulatoria mecánica puede mejorar la supervivencia y los síntomas de los pacientes con IC avanzada. Los dispositivos de asistencia mecánica a corto plazo están indicados en el shock cardiogénico refractario durante periodos cortos, desde unos días hasta varias semanas, como puente a la decisión, a la recuperación, al implante de un dispositivo de larga duración, puente a la candidatura o puente al trasplante. La asistencia mecánica de larga duración está indicada en IC avanzada como puente a la candidatura, al trasplante o como terapia de destino.
En España, el dispositivo que actualmente se utiliza en España es el HeartMate 3®, tras la retirada del mercado del dispositivo HeartWare® durante este año debido a un mayor riesgo de eventos adversos neurológicos y mortalidad asociados con la bomba y a posibles problemas en el reinicio de la misma.
En agosto de 2021 se han publicado los resultados a largo plazo del ensayo pivotal MOMENTUM 3; con 2200 implantes de HeartMate 3®, se encontró que los resultados primarios sugieren una menor carga de eventos adversos y una supervivencia similar en comparación con el ensayo pivotal MOMENTUM 3. Estos resultados beneficiosos se observaron en todo el espectro de la gravedad clínica de la IC avanzada y especialmente entre los pacientes no aptos para el trasplante, en los que los resultados pueden compararse ahora favorablemente con los de los pacientes aptos para el trasplante a los 2 años.
Por otro lado, una serie de casos de pacientes con asistencia mecánica de larga duración en hemodiálisis ha mostrado este año que los centros de hemodiálisis ambulatorios, en colaboración con los equipos de tratamiento de dispositivos de asistencia mecánica, pueden proporcionar con éxito hemodiálisis a estos pacientes. Aproximadamente la mitad de los pacientes con seguimiento completo recuperaron la función renal o se sometieron a un trasplante combinado de corazón y riñón.
Trasplante cardiaco
El trasplante cardíaco (TC) continúa siendo el tratamiento de elección para el tratamiento de la IC avanzada sin otras opciones de tratamiento. Por primera vez las guías le dan una recomendación, que es I-C.
El TC ha continuado, como en 2020, marcado por el impacto de la pandemia por COVID19. Aunque habrá que esperar a que acabe el año para analizar la repercusión de la continuación de la pandemia, es esperable que el número de procedimientos anuales se haya reducido. A lo largo de este año y para minimizar el impacto de la escasez de donantes se ha continuado iniciando en algunos centros españoles el programa de donación en asistolia.
En 2021 se han publicado los resultados del Registro Español de Trasplante Cardíaco en el XXXII Informe Oficial de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología. Se muestra que en 2020 se han realizado 278 trasplantes cardiacos (un 7,3% menos que el año anterior); esto supone una ligera disminución en la actividad del TC en España en 2020 en relación con la pandemia COVID19, pero se muestra que la supervivencia continúa mejorando en los últimos trienios y que pese a la leve reducción de actividad no han cambiado las principales características del procedimiento.
Un estudio español este año ha publicado los resultados en nuestro país del retrasplante cardíaco mediante un análisis retrospectivo del Registro Español de Trasplante Cardiaco de 1984 a 2018; se ha podido comprobar que el retrasplante se asocia con mayor mortalidad que el TC, especialmente cuando éste se realiza por un rechazo agudo. Sin embargo, el pronóstico del retrasplante realizado más de 5 años después del primer TC (habitualmente por enfermedad vascular del injerto) es similar al pronóstico del primero.
Finalmente, se han publicado este año los resultados del TC en Estados Unidos tras el cambio en el sistema de asignación de órganos, que confiere una mayor prioridad a pacientes asistidos mediante oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO). En este análisis se aprecia que, con la implementación del nuevo sistema de asignación de TC, los pacientes asistidos con ECMO tienen un menor tiempo de lista de espera, una mejor frecuencia de realización de TC y una mejor supervivencia postrasplante a corto plazo.
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Comentario de la Dra. Raquel López Vilella
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Miguel Hernández de Elche. Especialista en Cardiología (2011-2016) formada en el Hospital Universitari i Politècnic La Fe (Valencia). Máster en Insuficiencia Cardíaca por la Universidad Rey Juan Carlos. Acreditada con EUROPEAN CERTIFICATION (Heart Failure Association). Actualmente cardióloga de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia. España.
