La importancia del fenotipo en la miocardiopatía dilatada

Se revisa un artículo en que se identifica y valida la diferenciación en diferentes fenotipos dentro de la miocardiopatía dilatada. Para esto se tienen en cuenta variables clínicas, ecocardiográficas, bioquímicas, arrítmicas y genéticas. Se validan cuatro fenotipos con características y pronóstico diferenciados.

Estamos ante un estudio que trata de diferenciar, a partir de características clínicas, fácilmente accesibles, biopsia endomiocárdica y alteraciones genéticas, a los pacientes con miocardiopatía dilatada. Así pues, a partir de un registro holandés identifican 27 variables (edad, sexo, alteraciones genéticas, clase funcional, variables ecocardiográficas, péptidos, marcadores inflamatorios, creatinina, fibrilación auricular y otras arritmias, características físicas, caracterización miocárdica por resonancia y contenido colágeno por biopsia endomiocárdica) que diferencian cuatro fenotipos. Posteriormente, en otros dos registros español e italiano se validan dichas características, identificando cuatro grupos con unos eventos y un pronóstico diferente.

Así pues, los cuatro fenotipos diferenciados son:

1. Fenogrupo de “disfunción sistólica leve”: Se identifica un subgrupo con mejor pronóstico que consta de los pacientes con una fracción de eyección más cercana al 50%, sin alteraciones genéticas y predominantemente femenino. Este subgrupo habitualmente está en clase funcional I o II y tiene péptidos natriuréticos bajos, sin alteración en la función renal. Es el fenogrupo con mejor pronóstico, menos arritmias durante el seguimiento y menos incidencia del evento combinado final (compuesto de muerte cardiovascular, trasplante o dispositivo de asistencia ventricular y/o arritmias ventriculares sostenidas).


2. Fenogrupo “autoinmune”: Caracterizado, como su nombre indica, por presentar mayor prevalencia de enfermedades autoinmunes, niveles altos de marcadores inflmatorios en la analítica, mayor disfunción renal, prevalencia de sexo femenino y menor masa corporal. Tiene un pronóstico claramente peor que el primer fenogrupo, pero similar a los otros dos.


3. Fenogrupo “arrítmico”: Su característica más importante es la mayor prevalencia de fibrilación auricular. También presentan más taquicardias ventriculares no sostenidas en el Holter-ECG, mayor prevalencia de alteraciones genéticas (especialmente TTNtv y LMNA), más realce con gadolinio en la resonancia magnética (mayor fibrosis miocárdica) y son más comúnmente varones. Tiene un peor pronóstico que el fenogrupo 1, pero similar al 2 y al 4. Además, es el fenogrupo con mayor incidencia de arritmias ventriculares durante el seguimiento.


4. Fenogrupo de la “insuficiencia cardiaca avanzada”: Se trata de pacientes con peor fracción de eyección, mayores volúmenes ventriculares, peor clase funcional y presiones de llenado más elevadas. Presentan mayor incidencia de remodelado reverso durante el seguimiento que los otros tres grupos, pero también más eventos adversos. Se objetiva en este grupo un cambio en el metabolismo cardiaco, que pasa de utilizar la vía de los ácidos grasos (primera vía de metabolismo en estado de salud) a un incremento en las vías metabólicas que incluyen los sustratos glucémicos. Además, debido al aumento de replicación de ADN también se objetiva un aumento en la vía metabólica de las purinas y pirimidinas.

Para diferenciar rápidamente a los 4 fenotipos, proponen clasificarlos a partir de variables sencillas:

- Si presenta enfermedad autoinmune asociada sería del fenogrupo 2.
- Si presenta FEVI cercana al 50% y no tiene mala función renal sería del fenogrupo 1.
- Si presenta historia de fibrilación auricular y mala función renal sería del fenogrupo 3.
- Si presenta mala función ventricular, mala clase funcional, sin arritmias, y mala función renal sería del fenogrupo 4.

La importancia práctica de estos cuatro fenotipos radica en las diferentes opciones terapéuticas existentes y futuras. Se postula el fenogrupo 2 como candidato a las terapias inmunomoduladoras en desarrollo, el fenogrupo 3 como pacientes candidatos a implante de DAI desde un primer momento, y el fenogrupo 4 a terapias avanzadas. Los autores dejan claro que sólo es un estudio generador de hipótesis, pero se postula que el fenotipo de los diferentes pacientes con miocardiopatía dilatada será importante para orientar e individualizar ensayos y terapias futuras.

Referencias:

1. Eur Heart J. Phenotypic clustering of dilated cardiomyopathy patients highlights important pathophysiological differences.

Comentario del Dr. Gonzalo Luis Alonso Salinas