Existen pocos estudios que demuestren la efectividad clínica de la terapia combinada con hidralazina y nitratos; probablemente esto se refleje en la infrautilización de dicha combinación en nuestra practica médica diaria. A pesar de no antagonizar el sistema neurohormonal se ha demostrado una reducción significativa en la mortalidad global.
La asociación de hidralazina (vasodilatador periférico directo por relajación del músculo liso arteriolar con efecto antioxidante) y el dinitrato de isosorbide (venodilatador y dador de óxido nítrico) ha sido utilizado con éxito en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en pacientes afroamericanos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, tal como se describe en el primer ensayo aleatorizado V-HeFT I (The Veterans Affairs Vasodilator-Heart Failure Trials I) donde se observó con respecto a placebo una mejoría pronóstica que no resultó ser estadísticamente significativa. La combinación de dichos fármacos quedo en desuso después de la publicación del estudio VHeFT II (The Veterans Affairs Vasodilator-Heart Failure Trials II), donde se observó una mortalidad del 18% con enalapril y del 25% con dinitrato de isosorbide e hidralazina, claramente la aparición de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina desplazó la utilización de dicha combinación en insuficiencia cardiaca. Actualmente es indicación II a, nivel de evidencia B en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2016, donde está indicado en pacientes de raza negra con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor e igual a 35% o menor del 45% combinada con dilatación del ventrículo izquierdo y en clase funcional III-IV en tratamiento con inhibidores de la enzima corvertidora de angiotensina, betabloqueantes y antagonistas de receptores mineralocorticoides/aldosterona, para reducir el riesgo por hospitalización y muerte por insuficiencia cardiaca. Esta indicación se debe a los resultados del estudio A-HeFT (African American Heart Failure Trial) publicado en el 2004 donde se llegó a la conclusión de que la combinación es altamente eficaz al aumentar la supervivencia, reducir las hospitalizaciones y la tasa de mortalidad en pacientes de raza negra con insuficiencia cardiaca. El presente estudio: “eficacia clínica de la hidralazina y dinitrato de isosorbide en pacientes afroamericanos con insuficiencia cardiaca”, analiza datos del sistema de registro de administración de salud de los veteranos en los Estados Unidos; que incluyó a pacientes con una admisión hospitalaria por insuficiencia cardiaca entre el 2007 y el 2013 de raza afroamericana con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 40%, excluyendo aquellos con alguna contraindicación para recibir hidralazina y dinitrato de isosorbide; es decir una creatinina mayor de 2 mg/dl o intolerancia documentada a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o a los antagonistas de los receptores de angiotensina II. Se analizaron los pacientes que venían tomando la combinación hidralazina y dinitrato de isosorbide durante 6 meses previos al ingreso hospitalario versus los pacientes que no recibieron dicha combinación y se les realizó el seguimiento clínico durante 18 meses después de la admisión por insuficiencia cardiaca. La muestra fue un total de 5.168 afroamericanos con fracción de eyección reducida ≤ 40%, los pacientes tratados con hidralazina y dinitrato de isosorbide fueron relativamente más jóvenes (63,6; +- 11,8 años) en comparación con el grupo no tratado (65,5; +- 12,2 años) siendo más del 97% de los pacientes de sexo masculino. En ambos grupos estudiados se observó que el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y de antagonistas de los receptores de angiotensina II fue superior al 90%, con una tasa baja (< 20%) de uso de antagonistas de mineralocorticoides, predominando la clase funcional II-III. Sin embargo el uso de beta bloqueadores, la prevalencia de insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular e infarto agudo de miocardio y el aumento significativo de niveles de creatinina, uremia y proteína C reactiva fue significativamente mayor en el grupo tratado con nitratos e hidralazina. Después de 18 meses de seguimiento clínico, hubo 1.275 muertes informadas (24.7%) y la tasa de mortalidad ajustada fue de 22.1% para los pacientes que recibieron tratamiento combinado con hidralazina y dinitrato de isosorbide y del 25.2% para los pacientes no tratados (p=0,009); razón de riesgo ajustada de 0,85 (intervalo de confianza del 95%: 0,73 a 1,00; p=0,057). Claramente el objetivo de este análisis fue evaluar la efectividad clínica del dinitrato de isosorbide e hidralazina en las tasas de mortalidad; estos hallazgos encontrados muestran un pequeño pero claro beneficio asociado a dicha combinación. El estudio SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) demostró que la raza negra era un factor predictor de peor evolución en los pacientes tratados con enalapril, en general los afroamericanos con insuficiencia cardiaca tienen un alto riesgo de mortalidad, especialmente después de una hospitalización. A pesar de eso es una combinación que sigue siendo infrautilizada a pesar del respaldo de las guías de la sociedad europea y ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) para el diagnóstico y tratamiento de insuficiencia cardiaca. Su utilización actual en nuestro medio se engloba en aquellos pacientes en los cuales no se puede utilizar un inhibidor el enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de los receptores de angiotensina II por disfunción renal significativa, por ende se debería ampliar la indicación médica más allá de lo descrito debido al alto riesgo de mortalidad y readmisión en los pacientes hospitalizados afroamericanos con fracción de eyección reducida.
Referencias:
- JACC Heart Fail. Clinical Effectiveness of Hydralazine-Isosorbide Dinitrate in African-American Patients With Heart Failure.
Comentario de la Dra. María Teresa Zúñiga Infantas
Título de Médica de la universidad Privada de Tacna - Perú. Especialista en cardiología por la Universidad Abierta Interamericana, completando su formación en el hospital Universitario UAI. Fellowship en insuficiencia cardíaca por la Universidad Abierta Interamericana y la Universidad Católica Santa María de los Buenos Aires. Actualmente jefa del servicio de insuficiencia cardiaca y staff del hospital universitario UAI en Buenos Aires-Argentina.
