La anticoagulación oral es eficaz en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular. Los pacientes que además presentan insuficiencia cardiaca son un grupo de alto riesgo. Son más proclives a la inestabilidad y a las interacciones bajo tratamiento con antagonistas de la vitamina K. Los nuevos anticoagulantes parecen una alternativa eficaz y segura en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca. En cuanto a los pacientes con insuficiencia cardiaca sin fibrilación auricular por el momento ningún fármaco antitrombótico ha demostrado un beneficio pronóstico.
La insuficiencia cardiaca y la fibrilación auricular son dos entidades íntimamente relacionadas, que a menudo coexisten en un mismo paciente. La insuficiencia cardiaca es un fuerte predictor para el desarrollo de fibrilación auricular. Además, la prevalencia de fibrilación auricular aumenta con la severidad de la insuficiencia cardiaca. Por otro lado, el desarrollo de fibrilación auricular en un paciente con insuficiencia cardiaca a menudo conlleva un deterioro sintomático y un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. Los pacientes que presentan ambas patologías tienen una mortalidad mayor que los que padecen cada una de ellas por separado. El riesgo de tromboembolismo asociado a la fibrilación auricular aumenta en presencia de insuficiencia cardiaca, siendo esta un componente recogido en las principales escalas de predicción de riesgo trombótico, no así en las de riesgo hemorrágico. Hasta hace poco la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K ha representado el tratamiento estándar para la prevención de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular, ya que ha demostrado una reducción significativa en la tasa de ictus frente a placebo o aspirina. Sin embargo, la insuficiencia cardiaca está asociada a una reducción en el tiempo en rango terapéutico, lo que puede resultar en una menor eficacia en estos pacientes. Más recientemente, los nuevos anticoagulantes orales han emergido como una alternativa en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular, que ha demostrado ser al menos tan eficaz y segura como los antagonistas de la vitamina K, sin necesidad de monitorización de la anticoagulación. En los análisis de subgrupos, los nuevos anticoagulantes orales parecen tan eficaces y seguros en los pacientes con insuficiencia cardiaca como en los pacientes sin ella, aunque la definición de insuficiencia cardiaca en los estudios ha sido heterogénea. En cuanto a los pacientes con insuficiencia cardiaca sin documentación de fibrilación auricular, la insuficiencia cardiaca es per se un estado de hipercoagulabilidad y se considera como una causa importante de ictus cardioembólico. A pesar de ello, hasta la fecha, el tratamiento anticoagulante con warfarina no ha demostrado un efecto beneficioso en términos de mortalidad. De momento, el beneficio de los nuevos anticoagulantes orales en paciente con insuficiencia cardiaca sin fibrilación auricular no ha sido estudiado. Quizá el estudio COMMANDER-HF, que evalúa el tratamiento con rivaroxaban en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y enfermedad coronaria, pueda aportar algo de información al respecto.
Referencias:
- Eur Heart J. Antithrombotic therapy in heart failure patients with and without atrial fibrillation: update and future challenges.
Comentario del Dr. Diego Iglesias del Valle
Unidad de Insuficiencia Cardiaca. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.
