Estudio observacional multicéntrico basado en un registro nacional sueco que recogió datos de pacientes con insuficiencia cardiaca en los que se evaluó la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) en al menos dos ocasiones. Se analizaron las transiciones entre los diferentes tipos de insuficiencia cardiaca (FEVI reducida, rango intermedio y preservada). Estos cambios se relacionaron con multitud de factores predictores, y tuvieron impacto en el pronóstico, sobre todo las transiciones desde y hacia la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida.
La FEVI es un parámetro de gran importancia en la clasificación, el tratamiento y la estimación del pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la FEVI no es un valor estático, puede tener variaciones a lo largo del tiempo, requiriendo la reclasificación del paciente y modificando en ocasiones el planteamiento terapéutico. La mayoría de los trabajos previos que evalúan las variaciones de FEVI a lo largo del tiempo se centran en la recuperación de la misma. Este estudio pretende analizar los cambios entre los distintos grupos de FEVI (reducida, rango intermedio y preservada), cuantificando su incidencia, factores predictores e implicaciones pronósticas.
Se emplearon datos procedentes del registro SwedeHF, donde se incluyeron aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca diagnosticada según el propio criterio del médico responsable. Para definir los cambios en la clasificación según la FEVI se tuvieron en cuenta el primer y el último ecocardiograma disponible. Se agruparon como insuficiencia cardiaca con FEVI reducida los pacientes con un valor de la misma inferior a 40%, rango intermedio cuando estaba entre 40 y 49%, y preservada si era del 50% o superior. Se consideró como objetivo principal el combinado de mortalidad por todas las causas y hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Se incluyeron en el registro 51.060 pacientes desde mayo de 2000 hasta diciembre de 2012, constituyendo la población del estudio los 4.942 individuos que tenían al menos dos mediciones de FEVI (mediana de tiempo entre ambas 1,4 años, rango 0,5 a 3 años). Inicialmente el 63% tenían FEVI reducida, el 19% en rango intermedio y el 18% preservada. La edad media fue de 72±12 años y el 31% eran mujeres. Se produjo un incremento de FEVI en el 21%, descenso en el 14%, y se mantuvo estable en el 65%. El 21% y el 18% de pacientes con FEVI preservada pasaron a rango intermedio y reducida, respectivamente; el 37% y 25% de rango intermedio cambiaron a reducida y a preservada; y el 16% y 10% de reducida a rango intermedio y preservada, respectivamente.
Las variables independientemente asociadas con incremento de la FEVI incluyeron la ausencia de tratamiento con IECAs o ARA II, tiempo de evolución de la enfermedad menor de 6 meses, ausencia de cardiopatía isquémica y revascularización coronaria, clase funcional NYHA menos avanzada (I y II), niveles de NT-proBNP más bajos, sexo femenino, mejor filtrado glomerular, tensión arterial más elevada, antecedentes de HTA, anemia o fibrilación auricular, vivir acompañado, ingresos más altos, seguimiento en una unidad de insuficiencia cardiaca y ser un paciente ambulante. Las variables predictoras de descenso de la FEVI incluyeron no tener enfermedad arterial periférica previa, la hospitalización, el sexo masculino, no tener historia de anemia, ausencia de seguimiento en unidad especializada, niveles más elevados de NT-proBNP y tener antecedentes de cardiopatía isquémica o diabetes.
Llama la atención que la ausencia de tratamiento con IECAs o ARA II actúe en esta cohorte como predictor de incremento de la FEVI, hecho que los autores pasan por alto en el abstract y en la discusión del artículo, dando además a entender que sucedió el efecto contrario. Lo mismo ocurre con la ausencia de revascularización coronaria previa, que se asocia con el aumento de la FEVI. Sorprende también que ni betabloqueantes, ni antialdosterónicos, ni la resincronización cardiaca, tengan asociación con las variaciones en la FEVI.
Las tasas de mortalidad por todas las causas e ingreso por insuficiencia cardiaca (por 100 pacientes-año) fueron de 18,0 en aquellos con incremento de FEVI, 43,1 en lo que tuvieron FEVI estable, y 57,8 en los que esta descendió. Tras ajuste estadístico y tomando como referencia los pacientes con FEVI estable, el incremento de FEVI se relacionó con una reducción del riesgo (HR 0,62), mientras que el descenso se asoció con un aumento del mismo (HR 1,15). Además, la transición de reducida a rango intermedio o preservada se asoció a reducción de eventos, al igual que permanecer en el grupo de rango intermedio, mientras que otras transiciones no.
Este trabajo muestra que los cambios desde un grupo de insuficiencia cardiaca a los otros son comunes a lo largo del tiempo, lo que puede tener importantes implicaciones prácticas. Llamativamente, el 39% de los pacientes con FEVI preservada descendieron a categorías inferiores, porcentaje probablemente sobreestimado por el hecho de que los ecocardiogramas de control no se realizaron con una periodicidad pre-especificada, sino a criterio del clínico, reflejando presumiblemente episodios de empeoramiento. El que dos tercios de los pacientes con FEVI en rango intermedio pasasen a FEVI reducida (37%) o preservada (25%) apoya en parte la hipótesis de que este tipo de insuficiencia cardiaca representa un estado de transición entre ambas formas.
Hay diversos aspectos de este trabajo que limitan la validez de sus conclusiones. Se trata de un estudio observacional, sujeto a múltiples factores de confusión. La inclusión de los pacientes en el SwedeHF no fue de acuerdo a los criterios diagnósticos de insuficiencia cardiaca vigentes, sino a criterio del clínico. Además, este análisis incluye una pequeña parte de la población del registro, ya que solo el 9,7% de los pacientes tenían seguimiento ecocardiográfico (y no se trató de un seguimiento reglado). El análisis de gran cantidad de variables y la comparación entre múltiples grupos de pacientes puede hacer que parte de las asociaciones se deban al azar.
Referencias:
- JACC Heart Fail. Prevalence and Prognostic Implications of Longitudinal Ejection Fraction Change in Heart Failure.
Comentario del Dr. Angel Manuel Iniesta Manjavacas
Cardiólogo Clínico - Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Hospital Universitario La Paz de Madrid. Especialista en Cardiología por el Hospital Universitario La Paz. Máster en Insuficiencia Cardiaca por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Master en Avances en Cardiología por la Universidad Católica de Murcia. Experto en Investigación Clínica por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Licenciado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.
