Objetivo intensivo de 120 mmHg vs 130 mmHg: Cómo optimizar el beneficio neto cardiaco y renal en hipertensión

El control intensivo de la presión arterial, con objetivos de presión arterial sistólica por debajo de 120 mm Hg o 130 mm Hg, ha sido objeto de intenso debate por el equilibrio entre reducción de riesgo cardiovascular y aumento de eventos adversos, incluidos los renales. Un metaanálisis con datos individuales de participantes procedentes de seis ensayos aleatorizados de referencia (ACCORD BP, SPRINT, ESPRIT, BPROAD, STEP y CRHCP) aporta una síntesis robusta y cuantitativa de beneficios y riesgos, y un editorial asociado propone el concepto de “hipertensión opcional” para subrayar que tratar de forma intensiva puede y debe ser la norma cuando sea posible.

Contexto y objetivo: por qué evaluar el beneficio neto

Las guías recientes recomiendan intensificar el control, pero persisten dudas sobre el balance global entre beneficios y daños y sobre cómo varía el beneficio neto según el objetivo de presión arterial sistólica y el perfil del paciente. El análisis integrado con datos individuales aborda estas cuestiones al cuantificar, en el mismo marco, la reducción absoluta de riesgo de eventos cardiovasculares mayores y el incremento absoluto de eventos adversos de interés (incluidos los renales), además de estimar un beneficio neto ponderado que integra la severidad e impacto relativos de ambos dominios.

Diseño y población de los ensayos

Se incluyeron seis ensayos aleatorizados contemporáneos que compararon tratamiento intensivo frente a tratamiento estándar de la presión arterial sistólica. En conjunto, se analizaron 80.220 participantes (40.503 en el grupo intensivo y 39.717 en el grupo estándar). La mediana de edad fue 64,0 años; el 51,3% eran mujeres y el 48,7% varones. La mayoría eran personas asiáticas y blancas. El seguimiento mediano fue 3,2 años, lo que permite evaluar de forma consistente eventos cardiovasculares y eventos adversos estandarizados.

Ensayos incluidos

• ACCORD BP: adultos con diabetes.
• SPRINT: adultos con alto riesgo cardiovascular sin diabetes ni ictus previo.
• ESPRIT y BPROAD: amplio espectro de riesgo, con y sin diabetes.
• STEP: personas de 60–80 años con hipertensión (objetivos 110–<130 mm Hg vs 130–<150 mm Hg).
• CRHCP: intervención intensiva en atención comunitaria (objetivo <130/80 mm Hg) frente a la atención habitual.

Resultados clave: eficacia cardiovascular y seguridad

El control intensivo redujo de forma significativa el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular) respecto al control estándar. El cociente de riesgos (hazard ratio) para el compuesto cardiovascular fue 0,76 (intervalo creíble 95% 0,72–0,81), con una reducción absoluta de riesgo de 1,73% y un número necesario a tratar de 58 durante 3,2 años. Esta ganancia se asoció, no obstante, con un aumento absoluto de 1,82% en eventos adversos de interés, con número necesario para dañar de 55 en el mismo periodo.

Además, el control intensivo redujo la mortalidad por todas las causas (hazard ratio 0,87; intervalo creíble 95% 0,80–0,94). Entre los componentes del compuesto cardiovascular, la disminución de ictus contribuyó de forma relevante a la reducción global. Estos hallazgos fueron consistentes en análisis de sensibilidad y con diferentes enfoques estadísticos.

Eventos adversos: interpretación clínica

El grupo intensivo presentó más episodios de hipotensión, síncope, caídas, arritmias, angioedema y eventos renales (entre ellos lesión renal aguda, descenso de la tasa de filtrado glomerular estimada y necesidad de diálisis). En el análisis cualitativo y cuantitativo, los autores ponderaron la relevancia relativa de beneficios frente a daños, concluyendo que, en promedio, se requerirían aproximadamente tres eventos adversos de interés para contrapesar una evitación de evento cardiovascular mayor. Bajo esta ponderación, el beneficio neto ponderado fue 1,14%, lo que indica que el control intensivo ofrece una ventaja global cuando se valora de forma integrada el resultado cardiovascular y los daños.

El papel del objetivo: 120 mm Hg frente a 130 mm Hg

La intensidad del objetivo moduló tanto la eficacia como la seguridad:

• Ensayos con objetivo de 120 mm Hg: reducción absoluta de riesgo cardiovascular de 1,84% y beneficio neto ponderado de 0,97% (positivo pero más ajustado cuando se incluyen todos los eventos adversos).
• Ensayos con objetivo de 130 mm Hg: reducción absoluta de riesgo de 1,65% y beneficio neto ponderado de 1,27% (más favorable al considerar la tasa más baja de eventos adversos de interés).

Cuando se valoraron exclusivamente eventos renales como daños, el beneficio neto permaneció positivo con ambos objetivos, con resultados más robustos en el marco de 130 mm Hg. En términos prácticos, esto sugiere que un objetivo de 120 mm Hg puede ofrecer un beneficio absoluto algo mayor, pero a costa de más eventos adversos; por el contrario, el objetivo de 130 mm Hg mantiene una relación beneficio–daño más amplia y estable en escenarios de práctica clínica general.

Heterogeneidad del efecto: a quién beneficia más

El análisis por subgrupos mostró patrones clínicamente relevantes:

• Edad: el beneficio neto fue mayor en personas más jóvenes, aunque también se mantuvo favorable en mayores cuando se ponderan con criterio los daños.
• Historia de ictus: los pacientes con ictus previo obtuvieron beneficio neto especialmente notable.
• Función renal: el beneficio neto fue superior en quienes no presentaban enfermedad renal crónica basal.
• Presión diastólica basal: incluso con presión diastólica prerandomización por debajo de 70 mm Hg, los participantes elegibles mantuvieron beneficio cardiovascular, lo que cuestiona que exista una “curva en J” causal en este rango de objetivos sistólicos.
• Diabetes: al considerar específicamente los daños renales, el beneficio neto fue mayor en personas sin diabetes que en quienes tenían diabetes.

Mensajes clave

• El control intensivo reduce eventos cardiovasculares mayores en 1,73% absoluto a 3,2 años, con cociente de riesgos de 0,76 y descenso adicional de la mortalidad por todas las causas.
• Este beneficio se acompaña de un aumento de 1,82% en eventos adversos de interés; aun así, el balance ponderado favorece el tratamiento intensivo (beneficio neto 1,14%).
• El objetivo de 130 mm Hg ofrece un beneficio neto más amplio cuando se consideran todos los eventos adversos, mientras que 120 mm Hg maximiza el beneficio absoluto a costa de más efectos adversos.
• Los perfiles con mayor beneficio neto incluyen personas más jóvenes, con ictus previo, sin enfermedad renal crónica y con presión diastólica basal ≥70 mm Hg.
• Incluso con presión diastólica baja prerandomización (<70 mm Hg), no se evidenció un daño cardiovascular derivado del control sistólico intensivo en participantes elegibles.

Aplicación práctica: cómo implementar una estrategia intensiva centrada en el paciente

1. Defina el objetivo individual: en pacientes con bajo riesgo de eventos adversos y alto riesgo cardiovascular, un objetivo sistólico cercano a 120 mm Hg puede plantearse si se dispone de monitorización estrecha. En escenarios de práctica general y en presencia de comorbilidades, un objetivo de 120–129 mm Hg optimiza el beneficio neto.
2. Monitorización de seguridad: vigile síntomas de hipotensión y síncope, caídas y parámetros de función renal (tasa de filtrado glomerular estimada y albuminuria). Establezca protocolos de ajuste si aparecen descensos transitorios de la función renal o efectos adversos.
3. Estrategia farmacológica escalonada: intensifique de forma gradual, priorizando combinaciones con evidencia y tolerabilidad, y evite reducciones bruscas que favorezcan hipotensión sintomática.
4. Selección de pacientes: priorice la intensificación en personas con ictus previo, alto riesgo cardiovascular y sin enfermedad renal crónica, y valore con más cautela en mayores frágiles o con múltiples comorbilidades.
5. Decisión compartida: explique que, en promedio, el beneficio cardiovascular pesa más que los daños, e integre las preferencias del paciente, ya que la ponderación beneficio–daño es individual.

Relevancia clínica e impacto en la práctica

Este análisis con datos individuales pone en el centro el concepto de beneficio neto para guiar la intensificación terapéutica. La evidencia respalda que, con una selección y monitorización adecuadas, el control intensivo reduce infarto, ictus, insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular y mejora la supervivencia global, aceptando un incremento controlado de eventos adversos principalmente leves o transitorios en muchos casos.

“Hipertensión opcional”: lectura crítica desde el editorial

El editorial asociado plantea que la noción histórica de “hipertensión esencial” como respuesta compensatoria debería abandonarse a la luz de la evidencia actual. Con datos evolutivos, observacionales y, sobre todo, causales de ensayos aleatorizados ahora integrados, se propone considerar la hipertensión como una condición opcional en el sentido de que puede y debe ser tratada de forma intensiva siempre que sea factible y segura. Esta visión ayuda a vencer la inercia terapéutica y a mejorar la adherencia, situando la prevención de eventos cardiovasculares por delante del miedo no fundamentado a una “curva en J” dañina en el rango objetivo de 100–130 mm Hg.

Limitaciones y consideraciones

• Las definiciones y el registro de eventos adversos variaron entre ensayos; aunque la duración de seguimiento similar mitiga en parte esta heterogeneidad, exige prudencia al comparar frecuencias absolutas.
• No se evaluaron de forma consistente resultados cognitivos ni medidas de calidad de vida, por lo que el beneficio neto podría estar infravalorado si el control intensivo mejora dominios no capturados.
• Los objetivos de 120 mm Hg y 130 mm Hg se evaluaron en ensayos distintos con comparadores diferentes; por ello, no es una comparación directa y debe interpretarse en clave de perfiles de riesgo y tolerabilidad.
• Los análisis por subgrupos son exploratorios y con comparaciones múltiples; su aplicación clínica debe ser razonada y no automática.

Conclusión

El control intensivo de la presión arterial ofrece beneficio neto frente al tratamiento estándar en una amplia variedad de pacientes, al reducir eventos cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas a costa de un incremento manejable de eventos adversos. En la práctica, un objetivo de presión arterial sistólica de 120–129 mm Hg equilibra mejor el beneficio–daño en población general, mientras que objetivos cercanos a 120 mm Hg pueden considerarse en perfiles seleccionados y con vigilancia estrecha. Adoptar este enfoque con decisión compartida y monitorización proactiva permite traducir la evidencia disponible en prevención cardiovascular efectiva del día a día.