Ruta clínica
El camino del paciente con arritmias, de la sospecha al seguimiento, la vía de entrada según la especialidad y los itinerarios para residentes y para enfermería.
La rotación de arritmias en diez pasos, con lo que pide el programa oficial de la especialidad, lecturas de CardioTeca, las herramientas de este ESPACIO y un caso clínico en cada paso.
El programa oficial de la especialidad de Cardiología pone en cuarto año la rotación por electrofisiología, arritmias, implantación y seguimiento de marcapasos y desfibriladores, con un mínimo de 4 meses. El ECG, la cardioversión y la estimulación temporal los pide en segundo año, el de la unidad coronaria y la cardiología clínica, y el Holter en tercero. Cada peldaño lleva a su paso.
La rotación de arritmias en diez pasos
En el orden de la rotación: lo que hay que dominar, lo que pide el programa, lecturas de CardioTeca, las herramientas de este ESPACIO y un caso clínico publicado para comprobarlo. El avance se guarda en este navegador.
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El ECG de las arritmias
Leer el ritmo siempre en el mismo orden (frecuencia, regularidad, onda P y su relación con el QRS, anchura del QRS) y distinguir las taquicardias de QRS estrecho y de QRS ancho, las bradicardias y los bloqueos; medir el QT y corregirlo por la frecuencia.
Lo que pide el programa: en segundo año, 300 ECG interpretados con supervisión (nivel 2) y la lectura razonada de un ECG por su cuenta (nivel 1); al acabar la residencia, interpretar un ECG basal.
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Cómo se producen y cómo se registran
Los tres mecanismos (automatismo, actividad desencadenada y reentrada) y el registro que corresponde a cada paciente según la frecuencia de sus síntomas, del Holter de 24 horas al Holter insertable.
Lo que pide el programa: en tercer año, 60 Holter: 20 con supervisión (nivel 2) y 40 por su cuenta (nivel 1); al acabar la residencia, indicar e interpretar un Holter.
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La FA: el diagnóstico y la prevención del ictus
Confirmar la FA con un ECG; estimar el riesgo tromboembólico con la CHA₂DS₂-VA y decidir la anticoagulación; elegir el anticoagulante y su dosis según la indicación, la función renal, la edad y el peso; y tratar los factores de riesgo hemorrágico que se pueden corregir.
Lo que dice la guía ESC 2024 de FA:- ICUna CHA₂DS₂-VA de 2 o más indica riesgo tromboembólico elevado para decidir el inicio de la anticoagulación oral.
- IIaCUna CHA₂DS₂-VA de 1 debe considerarse indicador de riesgo elevado para la misma decisión.
- IALos anticoagulantes orales directos, con preferencia a los antagonistas de la vitamina K, salvo con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada a grave.
- IIIBLas escalas de riesgo hemorrágico no se usan para decidir si se empieza o se retira la anticoagulación oral.
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Frecuencia, ritmo y cardioversión
Controlar la frecuencia con el fármaco que permite la FEVI; cardiovertir con la anticoagulación previa o un ecocardiograma transesofágico, y mantenerla después; y elegir el antiarrítmico según la cardiopatía de base, vigilando el QT, la conducción y la proarritmia.
Lo que pide el programa: en segundo año, 10 cardioversiones eléctricas con supervisión (nivel 2) y 10 desfibrilaciones por su cuenta (nivel 1); al acabar la residencia, indicar y practicar una cardioversión eléctrica.
Lo que dice la guía ESC 2024 de FA:- IBCon FEVI >40%, betabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina como fármacos de primera elección para controlar la frecuencia.
- IBCon FEVI ≤40%, betabloqueantes, digoxina o los dos.
- IIaBComo objetivo inicial, un control laxo, con menos de 110 lpm en reposo; más estricto si persisten los síntomas.
- IIICNo se cardiovierte de forma precoz sin la anticoagulación adecuada o un ecocardiograma transesofágico si la FA dura más de 24 horas, o si se puede esperar a que revierta sola.
- IBLa anticoagulación oral se mantiene al menos 4 semanas después de la cardioversión en todos, y a largo plazo si hay factores de riesgo tromboembólico, se consiga o no el ritmo sinusal.
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El laboratorio de electrofisiología
Qué se mide en un estudio electrofisiológico y cuándo se pide; las ablaciones de la taquicardia por reentrada intranodal, de las vías accesorias, del flúter típico, de la FA (el aislamiento de las venas pulmonares, con sus energías) y de la taquicardia ventricular; sus complicaciones y lo que se vigila después.
Lo que pide el programa: en cuarto año, 25 estudios electrofisiológicos y 5 ablaciones por radiofrecuencia, que ve o asiste (nivel 3).
Lo que dice la guía ESC 2024 de FA:- IALa ablación con catéter, como opción de primera línea en la FA paroxística, dentro de una estrategia de control del ritmo con decisión compartida.
- IALa ablación con catéter, en la FA paroxística o persistente resistente o intolerante a los antiarrítmicos.
- IALa anticoagulación oral se mantiene sin interrupción durante la ablación.
- ICDespués de la ablación, la anticoagulación se mantiene según la CHA₂DS₂-VA, no según el éxito percibido del procedimiento.
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Bradicardias y estimulación temporal
La disfunción sinusal y los bloqueos auriculoventriculares: cuándo son fisiológicos, cuándo los causa un fármaco o una causa reversible y cuándo hay que estimular; y el marcapasos transcutáneo y el endovenoso temporal.
Lo que pide el programa: en segundo año, 10 marcapasos externos por su cuenta (nivel 1) y 10 endovenosos temporales con supervisión (nivel 2).
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El marcapasos definitivo
La indicación y el modo de estimulación; la técnica, las indicaciones y las complicaciones del implante uni, bi y tricameral, y su seguimiento; leer el ECG de un marcapasos; la estimulación del sistema de conducción; y qué se hace antes de una resonancia o una cirugía.
Lo que pide el programa: en cuarto año, 50 marcapasos, 20 de ellos bicamerales: 30 los implanta con supervisión (nivel 2) y 20 los ve o asiste (nivel 3); al acabar la residencia, indicar e implantar un marcapasos endovenoso uni o bicameral, temporal o permanente.
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Muerte súbita, desfibrilador y resincronización
Quién necesita un desfibrilador en prevención primaria y en secundaria; el transvenoso, el subcutáneo y el portátil; la terapia de resincronización; y cómo trata el DAI una arritmia (estimulación antitaquicardia y descarga) y qué se hace ante una descarga inapropiada.
Lo que pide el programa: en cuarto año, 5 desfibriladores que ve o asiste (nivel 3), y la técnica, las indicaciones, los resultados, las complicaciones y el seguimiento del desfibrilador, también con estimulación tricameral.
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Canalopatías, miocardiopatías arritmogénicas y síncope
Reconocer en el ECG el QT largo y el corto, el patrón de Brugada y la preexcitación; saber cuándo se estudia a la familia; y distinguir el síncope reflejo del cardiogénico y cuándo derivar.
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La guardia: urgencias y portadores de dispositivos
Reconocer la inestabilidad y cardiovertir; la taquicardia regular de QRS estrecho y la de QRS ancho; la bradicardia con inestabilidad; la tormenta arrítmica; el portador de un marcapasos o un desfibrilador en urgencias; y la reanimación cardiopulmonar básica y avanzada.
Lo que pide el programa: aconseja de cuatro a seis guardias al mes de segundo a quinto año, casi todas en cardiología y unidad coronaria; al acabar la residencia, la reanimación cardiopulmonar básica y avanzada.
| Año | Actividad | Mínimo | Nivel |
|---|---|---|---|
| Segundo año | Interpretación de electrocardiogramas | 300 | 2 |
| Segundo año | Cardioversión eléctrica | 10 | 2 |
| Segundo año | Desfibrilación eléctrica | 10 | 1 |
| Segundo año | Implantación de marcapasos externo | 10 | 1 |
| Segundo año | Implantación de marcapasos endovenoso temporal | 10 | 2 |
| Tercer año | Registros ambulatorios del ECG (Holter) | 60 | 20 con nivel 2 y 40 con nivel 1 |
| Cuarto año | Estudios electrofisiológicos | 25 | 3 |
| Cuarto año | Ablación por radiofrecuencia | 5 | 3 |
| Cuarto año | Implantación de marcapasos (20 de ellos bicamerales) | 50 | 30 con nivel 2 y 20 con nivel 3 |
| Cuarto año | Implantación de desfibriladores automáticos | 5 | 3 |
Los niveles de responsabilidad (apartado 6.2 del programa). Nivel 1: el residente lo hace solo, sin tutorización directa, y después informa. Nivel 2: lo hace bajo la supervisión del tutor o del personal del servicio. Nivel 3: lo ve o lo asiste; lo hace el personal del servicio.
Al acabar la residencia (apartado 8.6), el programa espera, entre otras cosas, que sepa interpretar un ECG basal; indicar e interpretar un Holter; indicar y practicar una cardioversión eléctrica; la reanimación cardiopulmonar básica y avanzada; e indicar e implantar un marcapasos endovenoso uni o bicameral, temporal o permanente.
La rotación de cuarto año por electrofisiología, arritmias, implantación y seguimiento de marcapasos y desfibriladores dura 4 meses como mínimo (apartado 7.4). El programa da los tiempos de rotación como mínimos, que pueden variar según los servicios y los hospitales, y pide aplicar el número de procedimientos con criterios flexibles, según el residente y la unidad docente.
Orden SCO/1259/2007, de 13 de abril, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Cardiología (BOE núm. 110, de 8 de mayo de 2007, páginas 19859 a 19864), apartados 6.2, 7, 8.2 a 8.4 y 8.6. Texto del BOE leído el 15/10/2026, sin disposiciones posteriores que lo modifiquen.