Este Consenso Clínico 2025 de la Sociedad Europea de Cardiología es un llamado a integrar de forma sistemática la evaluación y el manejo de la salud mental en la práctica cardiovascular rutinaria, con un enfoque multidisciplinario, centrado en la persona y basado en un modelo de atención escalonado. En este resumen brindamos un esbozo de las directrices integrales para incorporar la salud mental en la atención cardiovascular.
¿Por qué importa? Mensajes clave
La guía recomienda la implementación de equipos "psico-cardio" y la aplicación de los principios ACTIVE en la práctica clínica. Es fundamental incorporar el cribado de depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático (TEPT) en la valoración del riesgo cardiovascular y emplear un modelo de atención escalonado que se ajuste a las necesidades individuales.
La interacción bidireccional salud mental–cardiovascular
El bienestar predice mejor salud cardiovascular, mientras que la depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático aumentan el riesgo cardiovascular. Los eventos cardíacos, a su vez, pueden desencadenar o agravar condiciones de salud mental, impactando la adherencia al tratamiento y el pronóstico. Por ello, se requieren modelos de atención integrados que consideren la salud mental como un objetivo primario.
Factores psicosociales: un riesgo tan potente como los factores tradicionales
Los factores psicosociales tienen un impacto comparable a los riesgos tradicionales de ECV, con el estrés crónico aumentando el riesgo y precipitando eventos mediante mecanismos biológicos y conductas no saludables. Por ello, la gestión del estrés y el bienestar mental son vitales en la prevención cardiovascular integral.
Prevalencia de depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático en enfermedad cardiovascular.
Depresión
- Tras infarto, 31% reportó síntomas depresivos. En el ingreso hospitalario, la depresión fue del 40% en mujeres <60 años y del 22% en hombres de la misma edad; en >60 años, 21% en mujeres y 15% en hombres. En 8.580 personas con síndrome coronario agudo ≥6 meses, las mujeres presentaron más síntomas (32,3% vs 21,2%) y más depresión moderada/grave (12,7% vs 7,4%).
- En insuficiencia cardiaca (IC), la depresión clínicamente significativa afectó al 21,5% (33,6% por cuestionarios, 19,3% por entrevistas), aumentando desde 11% en clase I hasta 42% en clase IV. Fue más común en mujeres (32,7% vs 26,1%).
- Después de trasplante cardiaco, la depresión afecta al 25%–35%; con dispositivos de asistencia ventricular, 15%–39%.
- En fibrilación auricular, 38% cumplió criterios de depresión significativa. Con desfibrilador implantable, la depresión clínicamente relevante fue 15,4%.
Ansiedad
- En una cohorte internacional de pacientes con revascularización y síndrome coronario agudo, 6 meses después de la hospitalización, la ansiedad varió entre 12%–42% en hombres y 22%–64% en mujeres. La ansiedad moderada/grave fue 11% en hombres y 23% en mujeres. A los 3 meses post-infarto, 10% refirió alta ansiedad, descendiendo a niveles de referencia entre 3–18 meses. En disección coronaria espontánea, 41% experimentó ansiedad leve y el 16% ansiedad moderada/grave.
- En insuficiencia cardiaca, hasta 72% experimenta ansiedad; estimaciones agrupadas: 56% síntomas de ansiedad, 29% ansiedad clínicamente significativa, 13,1% padece trastornos de ansiedad. Se observa una mayor prevalencia en estudios con una proporción más alta de mujeres.
- Con desfibrilador implantable, un meta-análisis reveló ansiedad clínicamente relevante en el 23% de los casos; incidencia de ansiedad de nueva aparición 15% a 24 meses post implante, mayor en mujeres y en prevención secundaria.
Trastorno de estrés postraumático y síntomas relacionados
El TEPT y los síntomas postraumáticos inducidos por enfermedad cardiaca muestran incidencias heterogéneas según condición, método diagnóstico y población. La presencia de intrusiones a 1 mes del primer infarto predijo eventos cardiovasculares mayores y mortalidad a 42 meses; la disociación durante la hospitalización se asoció con mortalidad a 15 años. Los síntomas postraumáticos se han vinculado con rehospitalizaciones no fatales en el 1.º–4.º año tras el evento.
Impacto, pronóstico y adherencia
La depresión tras eventos cardíacos y en ECV predice mayor mortalidad, más eventos y peor adherencia al tratamiento. Por su parte, la ansiedad tiene un impacto negativo en la enfermedad coronaria estable y, al coexistir con depresión en insuficiencia cardíaca, aumenta las rehospitalizaciones y la mortalidad
Soledad, vivir solo y resultados cardiovasculares
La soledad al alta hospitalaria se vinculó con peor pronóstico y un riesgo de mortalidad por todas las causas casi tres veces mayor en mujeres y dos veces en hombres. Además, vivir solo se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, incluida la muerte cardiovascular y el compuesto de infarto o ictus no fatales en hombres, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria estable.
Quién, cuándo y cómo cribar: integrar el cribado en la consulta cardiovascular
La anamnesis y el cribado sistemático de la salud mental son cruciales en la atención cardiovascular, recomendándose tras un nuevo diagnóstico o evento, durante la hospitalización y anualmente, con la colaboración del equipo psico-cardio. Es fundamental que el cribado se acompañe de derivación y tratamiento, ya que por sí solo no es suficiente y puede generar preocupación en los pacientes.
Herramientas breves y propiedades psicométricas
Se recomiendan instrumentos de dos ítems como primera línea por su rapidez:
- Whooley (dos preguntas para depresión): sensibilidad 95% (IC95% 88–97), especificidad 65%.
- PHQ-2 (depresión): sensibilidad 97%, especificidad 48%.
- GAD-2 (ansiedad): sensibilidad 91%, especificidad 37%.
Las puntuaciones positivas se confirman con instrumentos más extensos (PHQ-9, GAD-7). El HADS es útil pero requiere licencia. El WHO-5 permite valorar bienestar subjetivo, con <50% indicando necesidad de profundizar.
Modelo de atención escalonado: intensificar según necesidad
El manejo de la salud mental en cardiología se organiza en un enfoque escalonado, que adapta las intervenciones a la gravedad y evolución de los síntomas para brindar atención oportuna.
Intervenciones psicológicas, educación y estilo de vida
Intervenciones como la terapia cognitivo-conductual, psicoeducación y mindfulness, incluidas las digitales, mejoran la salud mental en pacientes cardiovasculares, mostrando que la psicoeducación brinda efectos significativos en depresión y ansiedad. Involucrar a los cuidadores informales es clave para el bienestar y la adherencia al tratamiento.
Tratamiento farmacológico: pautas prácticas y precauciones
Los antidepresivos son el tratamiento farmacológico de primera línea para la depresión, ansiedad y TEPT cuando están indicados, pero su uso en pacientes cardiovasculares exige una selección cuidadosa, ajuste de dosis y monitorización por posibles efectos adversos cardiovasculares (como prolongación del QTc o interacciones). En la IC, se aconseja evitarlos salvo en casos de depresión grave donde el riesgo de no tratarla sea mayor, priorizando los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) si es indispensable.
La evidencia sugiere que los antidepresivos tras un síndrome coronario agudo reducen las rehospitalizaciones y, en pacientes con depresión, podrían disminuir el riesgo de infarto recurrente. Sin embargo, en IC, su seguridad es variable, con algunos estudios que indican que ISRS pueden ser una opción segura, aunque se necesitan ensayos más robustos
Antipsicóticos y seguridad eléctrica: cómo manejar el QT
En personas con enfermedad mental grave, algunos antipsicóticos pueden prolongar el QTc y aumentar riesgo de arritmias ventriculares. Se recomienda: electrocardiograma basal y a las 1, 6 y 12 semanas tras iniciar el fármaco; usar la fórmula de Fridericia si hay taquicardia; monitorizar electrolitos; evitar iniciar tratamiento cuando QTc basal >470 ms salvo evaluación de riesgo-beneficio por el equipo psico-cardio; suspender el antipsicótico si QTc >500 ms o si aumenta >60–70 ms desde basal; revisar fármacos que prolongan QT, interacciones y corregir factores reversibles. Precaución especial con sertindole, amisulprida, ziprasidona, iloperidona, risperidona, olanzapina y quetiapina.
Enfermedad mental grave: mayor riesgo, menor acceso, necesidad de equipo integrado
La enfermedad mental grave (EMG) aumenta el riesgo cardiovascular, especialmente en jóvenes, y se asocia con menor acceso a prevención, diagnóstico y tratamiento cardiovasculares. Es crucial realizar una evaluación periódica del riesgo CV a cualquier edad, antes y después de prescribir antipsicóticos, organizando la atención con expertos en salud mental para asegurar cuidados accesibles y adecuados. Además, se aportan rutas de manejo específicas ante arritmias en EMG, que incluyen evaluación clínica, identificación de precipitantes (como anemia o infecciones) y precauciones con ciertos antipsicótico
Poblaciones y contextos especiales
El consenso dedica secciones a diferencias por sexo y género, envejecimiento, fragilidad y multimorbilidad, deprivación socioeconómica, migración, estigma y barreras de acceso, así como cardio-oncología, donde los fármacos oncológicos, psicotrópicos y cardiovasculares pueden interactuar y prolongar el QTc; el manejo debe minimizar interacciones y priorizar la coordinación multidisciplinaria.
Organización de la atención: equipo psico-cardio y principios ACTIVE
El documento propone conformar equipos psico-cardio que integren cardiología, psicología, psiquiatría y profesionales afines, coordinados con atención primaria y trabajo social. Para facilitar la implementación, se plantean los principios ACTIVE:
Acknowledge (reconocer la interacción y sesgos/estigma), Check (comprobar de forma sistemática síntomas y factores), Tools (usar herramientas validadas y de educación), Implement (implantar prácticas centradas en la persona y atención escalonada), Venture (impulsar cambios organizativos con liderazgo y recursos) y Evaluate (evaluar necesidades y resultados para mejora continua).
Conclusiones aplicables a la práctica clínica
- Integra el cribado de depresión, ansiedad y TEPT tras nuevos diagnósticos o eventos cardiovasculares, al menos una vez en seguimiento y cuando lo indique el juicio clínico, usando instrumentos de dos ítems y confirmando positivos.
- Aborda el estrés y los determinantes psicosociales como riesgo cardiovascular con peso similar a factores tradicionales; ofrece intervenciones para mitigarlos.
- Adopta un manejo escalonado priorizando psicoeducación, intervenciones psicológicas y hábitos, y valora fármacos según gravedad y perfil de seguridad cardiovascular, monitorizando interacciones y electrocardiograma cuando corresponda.
- Constituye un equipo psico-cardio y aplica los principios ACTIVE para transformar la práctica hacia un enfoque realmente centrado en la persona y su red de cuidados
Referencias:
Gloria O'Neill De Gracia
