Enfermedad cardiovascular en adultos mayores: Cómo mejorar diagnóstico, tratamiento y prevención

Europa envejece rápidamente y, con ello, aumenta el peso específico de la enfermedad cardiovascular entre las personas mayores. La evidencia sintetizada por un panel de expertos resalta que los adultos mayores concentran la mayor carga de enfermedad y, a la vez, afrontan desafíos distintivos: cambios fisiológicos propios de la edad, multimorbilidad, fragilidad, deterioro cognitivo y barreras sociales y económicas que dificultan el acceso y la adherencia a los cuidados. El resultado es una paradoja persistente: pese a la disponibilidad de terapias eficaces, la población de más edad recibe con frecuencia tratamientos subóptimos y soporta peores resultados clínicos. La solución pasa por una atención integral, interdisciplinaria y centrada en objetivos que las personas mayores consideran valiosos, como la funcionalidad, la independencia y la calidad de vida.

Demografía y epidemiología cardiovascular en Europa

La pirámide poblacional europea se ha estrechado en su base y ensanchado en edades avanzadas. Entre 1990 y 2024, la proporción de personas >75 años creció del 1,8% al 3,6% en varones y del 3,8% al 5,8% en mujeres, lo que se traduce en un aumento absoluto de 12,7 millones a 26,4 millones de varones y de 27,4 millones a 42,9 millones de mujeres >75 años. Este cambio demográfico, impulsado por mayor longevidad y menor natalidad, convive con décadas de reducción de la mortalidad cardiovascular, de modo que más personas viven más años con enfermedad cardiovascular. Hoy, más del 80% de las muertes cardiovasculares en mujeres y aproximadamente el 54% en varones ocurren a partir de los 75 años. Además, entre 1990 y 2021 los casos prevalentes aumentaron en mayores de 75 años más del 87% en varones y más del 45% en mujeres. El reto es obvio: prevenir, diagnosticar y tratar mejor a una cohorte creciente de europeos de edad avanzada con enfermedad cardiovascular.

Desigualdades por tipo de enfermedad: fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, infarto e ictus

La fibrilación auricular se hace mucho más frecuente con la edad y conlleva alto riesgo de ictus y mortalidad. Sin embargo, cuando las personas mayores reciben anticoagulación, disminuyen las muertes y los ictus sin incremento correspondiente de hemorragias mayores, un mensaje contundente a favor de tratar adecuadamente a esta población. En insuficiencia cardiaca, los progresos en supervivencia han sido modestos en los >80 años, precisamente quienes soportan el mayor riesgo de muerte. En infarto de miocardio, la letalidad intrahospitalaria escala de forma notable: por cada década, se triplica en mujeres y se duplica en varones, y los pacientes de más edad reciben con menor probabilidad las intervenciones recomendadas. En ictus, la incidencia, la gravedad y la mortalidad son mayores con la edad, y las personas mayores tienen menos acceso a trombólisis intravenosa o trombectomía y, además, peores resultados funcionales y mayor probabilidad de deterioro cognitivo posterior.

La raíz metodológica: subrepresentación de personas mayores en ensayos clínicos

Muchas decisiones clínicas se sustentan en ensayos que han excluido o infrarepresentado a las personas mayores, sobre todo a las >75 años. Esta brecha de evidencia deja zonas de incertidumbre sobre la intensidad terapéutica óptima y los objetivos de tratamiento en edades avanzadas. Se requieren diseños pragmáticos que integren fragilidad, comorbilidad y limitaciones funcionales, así como estrategias de reclutamiento y seguimiento adaptadas (incluyendo enfoques descentralizados) y una notificación sistemática de resultados por subgrupos de edad. Sin estos cambios, las guías seguirán trasladando a personas mayores recomendaciones derivadas de poblaciones más jóvenes, con el consiguiente riesgo de inequidad y tratamientos menos eficaces.

Desafíos diagnósticos: puntuaciones, fisiología, síntomas y procedimientos

Puntuaciones de riesgo: más allá de la edad cronológica

Predecir eventos cardiovasculares mayores en población anciana sigue siendo difícil. Muchas calculadoras se diseñaron para edades inferiores y rinden peor en personas mayores. La puntuación SCORE2 Older Persons es la herramienta más reconocida para estimar riesgo en mayores, pero en esta etapa vital la elevada edad multiplica el riesgo basal y el peso predictivo de factores como colesterol, presión arterial o índice de masa corporal puede atenuarse por fenómenos de epidemiología inversa. Ganar precisión exige integrar variables sensibles al envejecimiento: función renal (por ejemplo, tasa de filtrado glomerular reducida como predictor de infarto en mayores) y determinantes sociales como el nivel socioeconómico, ligado tanto al riesgo cardiovascular como a la menor participación en programas de cribado en áreas de alta privación.

Cambios fisiológicos que distorsionan la lectura

La rigidez arterial, la disfunción diastólica y la menor reserva coronaria, entre otros cambios, modifican el rendimiento y la interpretación de ecocardiografía, electrocardiograma u otras pruebas en las personas mayores. Este desplazamiento fisiológico puede enmascarar enfermedad o generar incertidumbre diagnóstica si se aplican rangos “normales” derivados de adultos jóvenes.

Presentaciones clínicas atípicas

El cuadro clínico con frecuencia es menos “de libro”. El dolor torácico puede ser tenue o ausente, y aparecen fatiga, confusión o molestias gastrointestinales. En insuficiencia cardiaca predomina la disnea y el cansancio inespecífico. Esta presentación compleja retrasa la consulta, prolonga los tiempos de atención en urgencias y se asocia a mayor mortalidad al mes cuando los síntomas no son típicos. El deterioro cognitivo, además, dificulta el relato de síntomas y la comprensión de instrucciones diagnósticas.

Procedimientos diagnósticos menos utilizados

Por el mayor riesgo de complicaciones, las personas mayores son derivadas con menos frecuencia a pruebas de esfuerzo, ventriculografía radionúclidica, cateterismo de arteria pulmonar o coronariografía. Cuando faltan datos diagnósticos se tiende a sobrerreservar procedimientos, perpetuando la brecha de precisión y de tratamiento. Es esencial individualizar la indicación y, cuando sea apropiado, facilitar vías diagnósticas menos invasivas que no sacrifiquen calidad de la información.

Tratamiento farmacológico: farmacocinética alterada, comorbilidad y polifarmacia

El envejecimiento transforma la absorción, distribución, metabolismo y excreción de fármacos, y modifica la farmacodinamia a nivel de órgano diana. A igual concentración plasmática, los efectos clínicos pueden diferir. Si añadimos multimorbilidad, el rompecabezas terapéutico se complica: más de dos tercios de las personas mayores presentan múltiples enfermedades crónicas y, por ello, tratamientos simultáneos que interactúan. El resultado es polifarmacia generalizada (hasta el 95% de los pacientes mayores cardiovasculares), hiperpolifarmacia (69%) y, de forma alarmante, presencia de al menos una interacción fármaco–fármaco potencialmente grave en el 78%. Con cinco o más medicamentos, el riesgo de reacciones adversas roza el 88%, con consecuencias que incluyen malnutrición, insuficiencia renal, trastornos metabólicos, sangrado, síndromes geriátricos y deterioro de la calidad de vida. El uso de medicación potencialmente inapropiada es muy frecuente en cuidados de larga estancia. La optimización de la prescripción, la desprescripción planificada y la revisión periódica de tratamientos deben ser reglas, no excepciones.

El cruce entre deterioro cognitivo y enfermedad cardiovascular

La prevalencia de deterioro cognitivo y demencia aumenta exponencialmente con la edad (estimaciones agregadas: 0,15% a los 60–65 años, 21,31% a los 85–90 años y 44,70% por encima de 95 años). La relación es bidireccional: la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la fibrilación auricular y la insuficiencia cardiaca incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y demencia, y el propio deterioro compromete la autogestión de la medicación y los cambios de estilo de vida, empeorando la evolución cardiovascular. Atender a la dimensión cognitiva no es accesorio: es central para planificar objetivos realistas, reforzar apoyos y mejorar la adherencia.

Intervención invasiva: matices según edad biológica, fragilidad y objetivos

La cirugía cardiaca en mayores seleccionados puede lograr buenos resultados, aunque la fragilidad y la comorbilidad elevan la mortalidad posoperatoria y los costes, y dificultan la movilización precoz. En el terreno intervencionista, los hallazgos son matizados:

• En pacientes >75 años con infarto y enfermedad multivaso, la revascularización completa puede superar a la estrategia solo sobre la lesión culpable.

• En adultos mayores con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, una estrategia invasiva no redujo el combinado de muerte cardiovascular o infarto no mortal frente a una conservadora, aunque sí disminuyó el infarto no mortal.

• En mayores frágiles con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, una estrategia invasiva rutinaria no aumentó los días vivos fuera del hospital en un año, apoyando la prudencia con monitorización estrecha.

• En personas ≥80 años con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, una estrategia invasiva redujo infarto y necesidad de revascularización urgente sin diferencias en hemorragia mayor. Un metanálisis reciente, no obstante, no halló reducción del compuesto de mortalidad y infarto en un año, aunque sí menos infartos recurrentes o revascularizaciones urgentes con el abordaje invasivo.

La lectura clínica es clara: valorar fragilidad, preferencias, comorbilidades y “tiempo hasta beneficio” para decidir intensidad terapéutica, más que fijarse solo en la edad cronológica.

Prevención: terapias, genomics e imagen, y cuándo decir “menos es más”

Los principios de la prevención primaria (control de la presión arterial, estatinas, estilo de vida) son válidos a cualquier edad, pero en personas mayores conviene evitar el sobretratamiento y ajustar objetivos. La genómica y la imagen no invasiva permiten detectar aterosclerosis subclínica y susceptibilidades individuales, facilitando medidas preventivas más dirigidas. En el caso de las estatinas, se han mostrado coste-efectivas en mayores y reducen eventos cardiovasculares mayores y estancias hospitalarias, aunque con mayor probabilidad de efectos adversos. Con el ácido acetilsalicílico, la distinción es esencial: eficaz en prevención secundaria, pero en prevención primaria en personas mayores sanas aumenta el riesgo de hemorragia mayor sin reducir de forma significativa el riesgo cardiovascular.

Estilo de vida: dejar de fumar, comer mejor y moverse más

Abandonar el tabaco en torno a los 65 años se asocia a ganancias de esperanza de vida de 1,4–2 años en varones y 2,7–3,7 años en mujeres, junto a mejoras en calidad de vida y función cognitiva. La malnutrición, frecuente en mayores, exige cribado sistemático y soporte nutricional: en la comunidad, la prevalencia ronda el 3,1%, pero un 26,5% está “en riesgo”, y en hospital, residencias y rehabilitación las cifras suben de forma marcada; Europa muestra tasas comparativamente bajas, aunque con variabilidad sustancial. Las recomendaciones dietéticas para mayores subrayan la ingesta adecuada de proteínas, potasio, calcio, vitamina D, fibra y vitamina B12, el mantenimiento de una hidratación suficiente y la limitación de azúcares añadidos, grasas saturadas y sodio.

La actividad física regular es un fármaco de amplio espectro: los mayores deben realizar ejercicios que mejoren equilibrio y fuerza al menos tres días por semana y acumular, idealmente, 150 minutos semanales de actividad aeróbica moderada (o 75 de vigorosa), con fortalecimiento muscular dos o más días. Minimizar el sedentarismo es otra meta clave. Sin embargo, la adherencia real cae con la edad: en la Unión Europea, solo el 7,4% de los ≥65 años cumple las recomendaciones combinadas de actividad aeróbica y fortalecimiento. Las intervenciones que refuerzan la autoeficacia y el apoyo de la red social funcionan especialmente bien en mayores con bajo nivel socioeconómico.

Gerociencia y geroterapéuticos: apuntando a los mecanismos del envejecimiento

Una vía emergente consiste en modular procesos biológicos del envejecimiento para retrasar o mitigar la aparición de enfermedades crónicas. Intervenciones no farmacológicas (ejercicio, dieta) y farmacológicas en investigación (potenciadores de nicotinamida adenina dinucleótido, fármacos senolíticos, metformina, inhibidores de la diana de rapamicina en mamíferos) buscan aumentar la resiliencia y alargar la vida saludable. Aun así, se necesitan ensayos de gran tamaño que definan eficacia y seguridad en poblaciones mayores.

Fragilidad: medirla para tratar mejor

La fragilidad, cada vez más prevalente con la edad, multiplica el riesgo de caídas, discapacidad, progresión de enfermedad cardiovascular y mortalidad. Datos europeos muestran que, según la edad, la prefragilidad y la fragilidad pasan de 38,7% y 3,0% (50–64 años) a 52,3% y 32,8% (>85 años). Además, los países con menor producto interior bruto per cápita registran tasas de fragilidad dos a tres veces superiores en edades avanzadas. La fragilidad —y su antesala, la prefragilidad— se asocian con mayor mortalidad cardiovascular y resultados adversos en cardiopatías estables, síndromes coronarios, insuficiencia cardiaca, cirugía cardiaca y el reemplazo valvular aórtico transcatéter. Incorporar la evaluación de la fragilidad a la práctica clínica rutinaria aporta valor pronóstico y guía la personalización terapéutica, sin que ello signifique negar tratamientos potencialmente beneficiosos. Falta consenso sobre la “mejor” herramienta de cribado para uso cotidiano, lo que dificulta la implementación sistemática.

Rehabilitación cardiaca: una oportunidad infraaprovechada

La rehabilitación cardiaca mejora supervivencia, estilo de vida, capacidad funcional y calidad de vida, y reduce eventos y rehospitalizaciones. Pese a ello, la participación de personas mayores es baja y las tasas de abandono son altas, a menudo marcadas por indicadores de fragilidad. Entender y resolver las barreras (transporte, horarios, contenidos adaptados, apoyo del entorno) puede multiplicar el impacto de una intervención coste-efectiva y segura en esta población.

Resultados que importan y decisiones compartidas

Para muchas personas mayores, el desenlace prioritario no es solo vivir más, sino vivir mejor: preservar la autonomía, reducir síntomas, evitar discapacidad, minimizar efectos adversos y rehospitalizaciones, y mantener la posibilidad de vivir de forma independiente. La denominada “paradoja riesgo–tratamiento” podría no ser tal en algunos contextos: adoptar estrategias más conservadoras puede ser apropiado cuando prima la edad biológica, la fragilidad y el balance beneficio–riesgo percibido por la persona. Las puntuaciones actuales rara vez incluyen capacidad funcional o estado cognitivo, variables cruciales en la consulta clínica. En este escenario, una aproximación interdisciplinaria —cardiólogos, geriatras, atención primaria y otros profesionales— facilita alinear objetivos y cuidados con las prioridades del paciente y su familia. Cuando la preferencia es el confort sobre la curación, la planificación anticipada de decisiones y los cuidados paliativos domiciliarios (incluida la atención en hospice) favorecen el fallecimiento en casa, alinean los cuidados con los valores del paciente y son coste-efectivos.

Desigualdades sociales y acceso: el contexto importa

La capacidad de acceder a cuidados cardiovasculares de calidad varía dentro de Europa. La pobreza, la ruralidad y la distancia a centros especializados retrasan la atención. En algunos países del sur de Europa, políticas de austeridad y limitaciones de recursos agravan las barreras; en Europa occidental, infraestructuras más robustas se asocian a menores mortalidades; en Europa central y oriental persisten desigualdades en servicios y mortalidad cardiovascular. La soledad y el aislamiento social —más frecuentes en la vejez— se vinculan a más eventos y mortalidad. La red de cuidadores informales sostiene buena parte de los cuidados, pero también necesita apoyo, formación y respiro. Integrar servicios sociales y sanitarios y coordinar la atención de larga duración con la atención médica reduce cargas familiares y mejora la continuidad del cuidado.

Recomendaciones prácticas para una atención equitativa y eficaz

1. Toma de decisiones centrada en la persona: diseñar planes individualizados que ponderen fragilidad, esperanza de vida, tiempo hasta beneficio, comorbilidad, calidad de vida y preferencias. La participación activa de la persona y su familia es indispensable.

2. Farmacoterapia prudente y efectiva: iniciar y ajustar según la puntuación SCORE2-OP y el contexto global, vigilando interacciones y toxicidades; revisar periódicamente para desprescribir cuando proceda.

3. Cardiología intervencionista con criterio: en infarto agudo de miocardio, valorar trombólisis, angioplastia y cirugía incluso en mayores de 80 años cuando el balance es favorable; optar por manejo conservador en personas frágiles con comorbilidad, con monitorización estrecha.

4. Prevención integral: promover vacunación (por ejemplo, influenza), hábitos saludables, reducción del sedentarismo y apoyo intensivo para dejar de fumar; vigilar y tratar la malnutrición; usar estatinas en prevención secundaria y primaria seleccionada; evitar ácido acetilsalicílico en prevención primaria de mayores sanos por el riesgo de sangrado.

5. Terapias emergentes: apoyar la investigación en gerociencia para fortalecer la resiliencia biológica propia del envejecimiento y, potencialmente, transformar la prevención y el tratamiento cardiovascular en adultos mayores.

Conclusiones: hacia un modelo cardiovascular “amigable con la edad”

La combinación de envejecimiento poblacional, multimorbilidad, fragilidad y polifarmacia hace que la atención cardiovascular de las personas mayores sea, a la vez, un desafío clínico y una oportunidad de alto impacto poblacional. El elemento transversal es la inequidad: diagnóstica, terapéutica, de resultados y de acceso. Reducirla exige (1) generar evidencia específica incorporando a personas mayores en ensayos y estudios del mundo real; (2) adaptar las herramientas de estratificación a la fisiología y las prioridades de la vejez; (3) coordinar equipos y niveles asistenciales con una visión geronto-cardiológica; y (4) reorientar las metas hacia lo que más importa a quienes cuidamos: funcionalidad, independencia y calidad de vida. Implementar estas estrategias, a la vez que integramos cuidados de larga duración y servicios sociales, permitirá responder con justicia y eficacia a la mayor cohorte de europeos con enfermedad cardiovascular de nuestra historia.