El diagnóstico y manejo de la miocarditis ha evolucionado significativamente en los últimos años, motivado por avances en la caracterización diagnóstica, la identificación de factores genéticos y sociales, y las estrategias de tratamiento. Este consenso presenta un marco actualizado para abordar esta condición, considerando una nueva clasificación en cuatro etapas y una amplia gama de herramientas diagnósticas.
Clasificación y presentación clínica de la miocarditis
El documento introduce una clasificación en cuatro etapas para la miocarditis:
- Etapa A: Personas en riesgo de desarrollar miocarditis, por ejemplo, aquellas con infecciones virales recientes o exposición a toxinas cardiacas.
- Etapa B: Miocarditis asintomática con evidencia de inflamación miocárdica detectada por imágenes o biomarcadores.
- Etapa C: Miocarditis sintomática, que puede incluir insuficiencia cardíaca, arritmias, o shock cardiogénico.
- Etapa D: Miocarditis avanzada, caracterizada por inestabilidad hemodinámica o eléctrica que requiere soporte circulatorio o trasplante cardíaco.
Estrategias diagnósticas
El diagnóstico de la miocarditis se basa en herramientas no invasivas y, en casos específicos, en biopsias endomiocárdicas.
1. Pruebas iniciales
- Electrocardiograma (ECG): Aunque tiene baja sensibilidad (47%), es útil para detectar arritmias y otras alteraciones.
- Troponinas cardíacas: Son un marcador clave para detectar daño miocárdico, aunque no siempre están elevadas.
- Ecocardiografía: Puede identificar anomalías estructurales y funcionales, pero no es suficiente para confirmar el diagnóstico.
2. Resonancia magnética cardíaca (RMC)
La RMC es la herramienta de elección para evaluar inflamación y fibrosis miocárdica. Los criterios de Lake Louise, actualizados en 2018, incluyen:
- Incrementos en los tiempos de relajación T1 y T2, asociados con edema miocárdico.
- Presencia de realce tardío de gadolinio, característico de la fibrosis.
3. Biopsia endomiocárdica (BEM)
Es el estándar de oro para el diagnóstico, especialmente en miocarditis severa o refractaria. La BEM permite identificar tipos histológicos específicos (linfocítica, eosinofílica, sarcoidosis) y realizar análisis moleculares.
Manejo de la miocarditis
El tratamiento varía según la etapa y la etiología identificada.
1. Tratamiento farmacológico
Incluye terapia inmunosupresora en casos selectos, como la miocarditis linfocítica o sarcoidosis. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueantes son recomendados para pacientes con disfunción ventricular izquierda.
2. Soporte circulatorio y trasplante
En la etapa D, se debe considerar soporte mecánico, como dispositivos de asistencia ventricular o trasplante cardíaco, en centros especializados.
3. Restricción de actividad física
Se recomienda evitar actividades físicas intensas durante al menos tres a seis meses tras el diagnóstico, dependiendo de la recuperación clínica y las evaluaciones de seguimiento.
Seguimiento longitudinal
El documento enfatiza la importancia del monitoreo continuo incluso después de la resolución clínica inicial:
- Evaluaciones periódicas con RMC y ecocardiografía para detectar progresión o recuperación.
- Pruebas genéticas para identificar predisposiciones familiares y realizar cribado en familiares de primer grado.
Gaps en el conocimiento y áreas de investigación futura
A pesar de los avances, persisten preguntas clave:
- Factores que determinan la progresión de la miocarditis desde la etapa A a etapas más avanzadas.
- Impacto de los determinantes sociales de la salud en el desarrollo y manejo de la miocarditis.
- Papel de nuevos biomarcadores y técnicas de imagen en el diagnóstico precoz y el seguimiento.
Conclusión
Este consenso de la ACC ofrece un marco integral para el manejo de la miocarditis, destacando la necesidad de un enfoque multidisciplinario y personalizado. Se subraya la urgencia de ampliar la cobertura de seguros para pruebas diagnósticas avanzadas y seguimiento, así como la importancia de fomentar registros internacionales que permitan estudios prospectivos.
Referencias:
