La insuficiencia renal crónica terminal (también conocida como insuficiencia renal en estadio final) se define como una etapa avanzada de la enfermedad renal en la que la tasa de filtrado glomerular (TFG) es inferior a 15 mL/min/1,73 m², lo que indica una pérdida crítica de la función renal. En este punto, los pacientes requieren tratamiento con diálisis, trasplante renal o cuidados paliativos para mantenerse con vida. Más de 3,5 millones de personas en todo el mundo reciben diálisis de mantenimiento, de las cuales el 90% optan por la hemodiálisis. Sin embargo, este tratamiento es intensivo en recursos, y más de la mitad de las personas con insuficiencia renal en estadio final no tienen acceso a la diálisis.
Los pacientes que reciben diálisis de mantenimiento presentan una alta tasa de mortalidad, con una supervivencia a cinco años inferior al 50% tras el inicio de la diálisis en Estados Unidos. Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de muerte, responsables de aproximadamente el 40% de los casos, con arritmias y paros cardíacos como principales contribuyentes. Además, la insuficiencia renal crónica terminal también provoca otras complicaciones sistémicas como anemia, hipertensión y trastornos del metabolismo óseo mineral.
Fisiopatología de la insuficiencia renal crónica terminal dependiente de diálisis
La insuficiencia renal crónica terminal que requiere diálisis implica una serie de complicaciones sistémicas. La anemia es común en estos pacientes y es provocada por la reducción en la producción de eritropoyetina, alteraciones en la homeostasis del hierro y disfunción de la coagulación. Los trastornos del metabolismo mineral también son prevalentes e incluyen la hipocalcemia y la hiperfosfatemia, lo que contribuye al desarrollo de hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal, condiciones que aumentan el riesgo de fracturas y enfermedades cardiovasculares.
La hipertensión, otro factor común en la insuficiencia renal crónica terminal, es el resultado de la retención de sodio y agua, el aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la rigidez arterial y la disfunción endotelial. Estos factores no solo exacerban la hipertensión, sino que también contribuyen a la inflamación, a la alteración de los niveles de vitamina D y PTH, y a la acumulación de toxinas urémicas, todo lo cual incrementa el riesgo de calcificación vascular, insuficiencia cardíaca, arritmias y muerte súbita.
Presentación clínica y complicaciones relacionadas con la diálisis
Los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal suelen manifestar una serie de síntomas, muchos de los cuales están relacionados con la uremia. Entre ellos se incluyen náuseas, fatiga, disnea, edema periférico, un sabor metálico en la boca y picor generalizado. Otros signos clínicos incluyen sobrecarga de líquidos, debilidad muscular, hipertensión y xerosis (piel seca). La disfunción cognitiva y los trastornos del estado de ánimo, como la depresión, también son comunes en estos pacientes, lo que puede complicar aún más el manejo de la enfermedad.
Uno de los principales retos de la diálisis es el manejo de las complicaciones relacionadas con el acceso vascular. En el caso de la hemodiálisis, las infecciones del catéter y la disfunción de la fístula arteriovenosa son complicaciones comunes. Las infecciones relacionadas con los catéteres ocurren a una tasa de entre 1,1 y 5,5 episodios por cada 1.000 días de catéter, afectando aproximadamente al 50% de los pacientes en los primeros seis meses después de la colocación del catéter. La peritonitis es una complicación significativa en la diálisis peritoneal, con una incidencia de aproximadamente 0,26 episodios por paciente por año, afectando al 30% de los pacientes durante el primer año de tratamiento.
Hemodiálisis: Modalidades y manejo
La hemodiálisis es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos de insuficiencia renal crónica terminal. El proceso de hemodiálisis se basa en el uso de gradientes de concentración para facilitar la difusión de solutos, como la urea, desde la sangre hacia el dializado. Además, se utiliza la ultrafiltración para eliminar el exceso de líquido del organismo. Existen varias modalidades de hemodiálisis, que incluyen la hemodiálisis convencional en centros, la hemodiálisis nocturna y la hemodiálisis en casa. Hasta la fecha, los estudios no han mostrado diferencias significativas en la mortalidad a cinco años entre la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.
Uno de los principales retos de la hemodiálisis es la inestabilidad hemodinámica que puede presentarse durante el tratamiento. La hipotensión intradialítica, que se define como una disminución de la presión arterial sistólica por debajo de los 90 mm Hg, se observa en entre el 4% y el 17% de los tratamientos y está asociada con un aumento en la mortalidad a dos años.
Diálisis peritoneal: Opciones y complicaciones
La diálisis peritoneal es una alternativa a la hemodiálisis que se realiza en el hogar. En este tratamiento, una solución de diálisis se infunde en la cavidad abdominal, donde los gradientes químicos y osmóticos a través de la membrana peritoneal facilitan la eliminación de toxinas y el equilibrio de electrolitos. Hay dos modalidades principales: la diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD), que implica cambios manuales del dializado varias veces al día, y la diálisis peritoneal automatizada (APD), que utiliza una máquina para realizar los intercambios durante la noche.
Aunque la diálisis peritoneal ofrece mayor flexibilidad en términos de horarios y una menor necesidad de desplazarse a clínicas, también está asociada con complicaciones como el dolor abdominal, distensión, e infecciones graves como la peritonitis. Aunque los estudios observacionales no han encontrado diferencias significativas en la mortalidad entre los pacientes que inician con diálisis peritoneal en comparación con aquellos que optan por la hemodiálisis, la elección de la modalidad adecuada depende en gran medida de las circunstancias individuales del paciente.
Selección de la modalidad de diálisis
La selección de la modalidad de diálisis es un proceso de toma de decisiones compartido entre el paciente y el médico tratante. Factores como los síntomas del paciente, la trayectoria de los resultados de laboratorio, las preferencias del paciente y la disponibilidad de recursos juegan un papel fundamental en la elección del tipo de diálisis. En algunos países, la diálisis peritoneal es la primera opción debido a su menor costo, mientras que en otros, como en los Estados Unidos, solo el 14% de los pacientes optan por terapias domiciliarias.
El acceso temprano a la atención de un nefrólogo antes de que el paciente necesite diálisis es crucial para mejorar la preparación del paciente y disminuir la urgencia de iniciar la terapia. Aproximadamente un tercio de los pacientes en los Estados Unidos comienzan la diálisis sin atención nefrológica previa, lo que aumenta la probabilidad de iniciar la hemodiálisis con un catéter venoso central, una opción asociada con mayores tasas de infección y mortalidad.
Complicaciones infecciosas y no infecciosas de la diálisis
Las complicaciones infecciosas son una causa importante de morbilidad en pacientes que reciben diálisis. En la hemodiálisis, las infecciones relacionadas con el acceso vascular son una de las principales preocupaciones, con una tasa de 1,1 a 5,5 episodios por cada 1.000 días de catéter. El manejo de estas infecciones incluye el uso de antibióticos empíricos y, en algunos casos, la retirada o el reemplazo del catéter.
En la diálisis peritoneal, la peritonitis es una complicación significativa. Los pacientes que la padecen suelen presentar dolor abdominal y un líquido de diálisis turbio. El diagnóstico se realiza mediante análisis de las células del líquido peritoneal y cultivos, mientras que el tratamiento incluye antibióticos intraperitoneales de amplio espectro.
Pronóstico y conclusiones
El pronóstico para los pacientes que reciben diálisis de mantenimiento sigue siendo desfavorable, con una mortalidad a cinco años de aproximadamente el 40%. Las principales causas de muerte son las complicaciones cardiovasculares, las infecciones y la retirada del tratamiento de diálisis. La atención nefrológica temprana y el manejo integral de las complicaciones sistémicas pueden mejorar los resultados en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, pero los desafíos en el tratamiento siguen siendo significativos.
En resumen, la insuficiencia renal crónica terminal es una enfermedad que requiere una atención médica integral y personalizada. El éxito del tratamiento con diálisis depende tanto de la modalidad seleccionada como del manejo de las complicaciones asociadas y de la toma de decisiones informada entre el paciente y el equipo médico.
Referencias:
