Ante la indiscriminada solicitud de pruebas diagnósticas con escaso rendimiento en la toma de decisiones clínicas, los autores proponen un algoritmo mental previo para escoger de forma ordenada aquellas pruebas que ofrezcan una mayor información válida para la toma de decisiones.
INTRODUCCION:
La toma de decisiones clínicas en el manejo de las enfermedades no es una cuestión baladí exenta de riesgos y costes, sobre todo cuando estas decisiones se llevan a cabo sobre la elección de exploraciones diagnósticas con riesgos inherentes para el paciente, o que son determinantes para establecer el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad. El mal uso de exploraciones diagnósticas no solo no es ético debido al posible daño a nuestros pacientes, sino que tampoco lo es por el coste asociado a la decisión, tanto si es correcta como, y aún más, si no lo es. Esto es así en cualquier caso, pero más aún en sistemas sanitarios públicos donde los recursos dependen de los impuestos de todos y el mal uso y la falta de eficiencia supone una merma de estos recursos para otras cuestiones importantes. Por todo lo anterior el ejercicio de la toma de decisiones debe hacerse siguiendo un orden riguroso en cada momento, y atendiendo siempre a una valoración de efectividad, coste y beneficio del uso de los recursos clínicos, sin apartarnos de una justificación científica estricta. En este sentido me gustaría comentar el reciente artículo publicado en el Canadian Journal of Emergency Medicine, que es una revista sin gran impacto, pero que nos ofrece una reflexión que me ha parecido adecuada e importante para la toma de decisiones en cualquier escenario clínico, independientemente de la especialidad a la que nos dediquemos e intentando protocolizar el comportamiento clínico en un ambiente cargado de incertidumbre como el que nos ocupa en el ejercicio profesional, que en ocasiones conduce a actitudes de defensa que atienden más a “temores legales” que al beneficio de nuestros pacientes. En la introducción los autores hacen referencia a lo anteriormente expuesto definiendo como “test útil” para la toma de decisiones clínicas a aquel que aporta información no conocida y cuyo resultado suponga cambios en el manejo del paciente que se traduzcan en mejoría de su pronóstico. Igualmente se hace referencia a la necesidad de cierto grado de experiencia y pericia para la interpretación correcta de las pruebas solicitadas debiendo obviarlas si no somos capaces de una correcta valoración de la información que nos proporcionan.COMENTARIO:
Para minimizar los errores en la correcta elección e interpretación de las pruebas solicitadas y así tomar decisiones correctas, los autores proponen que antes de su solicitud establezcamos un programa o un algoritmo mental de cinco pasos:PASO 1: Antes de solicitar la prueba, decide o aclárate sobre qué es lo que estás buscando.
No hay que olvidar que una correcta valoración clínica basada en la inspección, anamnesis, exploración, es la base y fundamento de un correcto diagnóstico. Igualmente sabemos que el rendimiento diagnóstico de ninguna prueba es del 100% y está limitado por falsos positivos y negativos.PASO 2: Determina la probabilidad pretest de la condición o patología que sospechas.
Si la probabilidad pretest de la patología que sospechamos es baja, el rendimiento de la prueba para el diagnóstico de esa patología será igualmente bajo y su realización supondrá una pérdida de tiempo, recursos y certeza diagnóstica. Si la probabilidad es muy alta, igualmente la información añadida será baja y por lo tanto el rendimiento será bajo, siendo la prueba igualmente ineficiente. Solo en el caso de una probabilidad intermedia, las pruebas diagnósticas, correctamente seleccionadas, aportarán información relevante. Este aumento del rendimiento diagnóstico en la probabilidad pretest intermedia, y el bajo rendimiento en los dos escenarios anteriores, se producen de acuerdo con los principios de la matemática Bayesiana en la que se basa, entre muchas otras cosas, el diagnóstico médico. El umbral probabilístico para determinar en qué categoría probabilística nos encontramos puede variar en función de la gravedad de la patología sospechada y de la capacidad predictiva positiva o negativa de la prueba.PASO 3: Decide si la patología o condición se puede descartar o confirmar con la prueba seleccionada.
Dependiendo de si lo que pretendo es descartar una patología grave o confirmar un diagnóstico sospechado podré escoger pruebas diferentes en el mismo escenario clínico. Tener en cuenta la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivos y negativos de cada prueba, en el escenario clínico y el diagnóstico que esté barajando, nos acercará a un diagnóstico correcto y por tanto a la toma de decisiones posteriores adecuadas.PASO 4: Decide que harás tanto si el resultado es positivo como si es negativo.
Debemos considerar que, en ocasiones, las pruebas nos ofrecen resultados no acordes con nuestra sospecha diagnóstica inicial y que, si el resultado no va a cambiar nuestra actitud, quizás la prueba no sea necesaria.PASO 5: Evalúa el riesgo de la prueba. Pregúntate si puede dañar más que ayudar a tu paciente.
Cuanto menos riesgo tenga la patología o condición clínica, o menor probabilidad pretest de la misma, más riesgo tendremos de daño que de beneficio para nuestro paciente. “Lo primero es no hacer daño”.CONCLUSION:
Los cinco pasos propuestos por los autores del artículo se sustentan en comportamientos ordenados en función de la probabilidad diagnóstica pretest basada en la evaluación clínica inicial y pruebas de bajo riesgo y coste. Nos recuerda que las pruebas diagnósticas son una variable más dentro de la ecuación predictiva del diagnóstico de una enfermedad, que su valor predictivo está en relación con el escenario clínico en que nos encontremos, y para su correcta elección proponen hacer un ejercicio mental previo mediante cinco sencillas preguntas o consideraciones, antes de simplificar la decisión con un click de ratón o una marca de bolígrafo en un papel.Referencias:
Comentario del Dr. Gonzalo Marcos Gómez
