Miocardiopatía dilatada alcohólica. Actualización de una patología con mucha historia
Comentario del Autor: Dr. Gonzalo Guzzo Merello
El consumo excesivo de alcohol es una de las principales etiologías implicadas en el desarrollo miocardiopatía dilatada. A finales del siglo pasado, esta sustancia llegó a ser considerada como la primera causa de miocardiopatía dilatada no isquémica en los países occidentales. En estudios realizados en países de nuestro entorno, como Italia y Francia, se encontró que podía estar detrás del 30-40% de los casos de miocardiopatía dilatada.
Esta importancia clínica y epidemiológica no parece nueva, y está íntimamente relacionada con la relevancia que han tenido las bebidas alcohólicas en nuestras sociedades. Entidades como “El corazón del bebedor de cerveza de Munich” y “El síndrome del bebedor de vino de Tubinga” eran ya conocidas y causaban alarma social en la Alemania del siglo XIX. Desde entonces, múltiples son los tipos de estudios que se han interesado por esta patología. Existen trabajos que se centraron en el vínculo epidemiológico entre alcohol y cardiopatía, que describieron las alteraciones ecocardiográficas que provoca su consumo excesivo, que estudiaron las alteraciones anatomopatológicas asociadas y otros que parecen demostrar los efectos beneficiosos de la abstinencia.
Sin embargo, y a pesar de toda esta evidencia acumulada, los estudios que han analizado la historia natural y el pronóstico a largo plazo de esta patología son escasos, muestran datos discrepantes entre sí con respecto a su severidad y, sobre todo, son antiguos. Todos ellos fueron realizados en tiempos en los que no estaban disponibles los actuales tratamientos que han cambiado el pronóstico de la insuficiencia cardiaca en las últimas dos décadas. El más reciente de estos trabajos incluyó a pacientes que en su mayoría habían sido reclutados en los años 90.
Por lo tanto, se desconocía cuál era su actual supervivencia libre de eventos, el efecto que ha tenido el uso de fármacos tan relevantes para la práctica clínica actual como los betabloqueantes, los IECA/ARAII y los inhibidores antialdosterónicos, además del impacto que ha provocado el implante de desfibriladores y resincronizadores.
Con respecto a la estimación del pronóstico de esta patología, también destaca la escasez de datos y la ausencia de un modelo de predicción de eventos. Con la información disponible hasta la fecha, a los pacientes sólo se les podía informar de su pronóstico haciendo paralelismos a partir de datos de otras formas de miocardiopatía dilatada. Específico de esta patología, únicamente existía la idea generalizada de la necesidad de recomendar una abstinencia alcohólica completa para mejorar la esperanza de vida de estos pacientes.
Sin embargo, incluso esta indicación, que ha quedado establecida en la práctica clínica habitual, y que es defendida por los principales autores, no se sustenta en los datos obtenidos de sus estudios. En todos ellos, los investigadores englobaron bajo el término “abstinente” tanto a aquellos individuos que cesaban completamente de beber alcohol, como a aquellos que reducían su consumo de forma importante. Por lo tanto, y a partir estos trabajos, no se podía separar la evolución de abstinentes y bebedores moderados, porque eran analizados conjuntamente. El único trabajo que los estudió de forma independiente, centrándose únicamente en la evolución de la fracción de eyección a corto-medio plazo, encontró que el grado de mejora de este parámetro era similar o superponible en ambos subgrupos.
Por todos estos motivos, decidimos “revisitar” esta patología y analizar la evolución que habían tenido todos los pacientes atendidos en la unidad de insuficiencia cardiaca del H.U. Puerta de Hierro durante los últimos 20 años. Con ello, conseguimos conformar probablemente la cohorte más amplia de miocardiopatía dilatada alcohólica publicada en lengua inglesa y la única disponible en un contexto terapéutico contemporáneo.
Este artículo forma parte de un grupo de trabajos que tratan de abarcar desde la descripción de la historia natural y pronóstico de esta enfermedad, hasta el análisis de los eventos arrítmicos, la recuperación de la fracción de eyección y la posible predisposición genética a padecer esta enfermedad.
Concretamente, en este primer trabajo se describen 4 hechos que pueden tener especial relevancia en la práctica clínica habitual:
- La historia natural de esta patología parece haber mejorado con la introducción de los actuales tratamientos para la insuficiencia cardiaca.
- El pronóstico del paciente con miocardiopatía dilatada relacionada con un consumo excesivo de alcohol parece ser mejor que el que tiene un origen idiopático si se modera o se cesa el consumo de esta sustancia.
- La duración del QRS, la fibrilación auricular y la ausencia de tratamiento con betabloqueantes resultaron ser predictores independientes de la evolución y permitieron crear un modelo predictivo de eventos.
- Al igual que en otras formas de MCD, una fracción de eyección por encima del 40% aporta una elevada seguridad clínica.
Finalmente, es importante resaltar que todas las conclusiones de estos trabajos se deben interpretar atendiendo al tipo de población que fue reclutada y al momento histórico en el que fue realizado.
El periodo de reclutamiento de pacientes, que engloba desde 1993 a 2011, lo cual provoca que se diferencien dos épocas distintas. Existe una primera fase previa al uso de los betabloqueantes en la práctica clínica diaria, y otra en el que se hace de manera generalizada si no hay contraindicación.
Este hecho nos ha permitido observar fácilmente el efecto beneficioso que ha tenido esta medicación en la evolución de la patología. Lo contrario ocurrió con los IECA/ARAII, que venían siendo usados en insuficiencia cardiaca desde más atrás en el tiempo. Estos fármacos fueron empleados en la práctica totalidad de los pacientes desde el inicio del estudio, lo que condujo a que no se pudiera diferenciar ningún efecto positivo en su uso. Sin embargo, al igual que ha ocurrido en otras formas de disfunción ventricular, es de esperar que su uso generalizado haya contribuido a la mejora del pronóstico de la enfermedad observado en las últimas décadas.
Por otro lado, hay que destacar que se trata de una población mediterránea, con un tipo de consumo alcohólico muy diferente al que se puede observar en países con otra cultura o con distinta susceptibilidad al alcohol. Son pacientes que, por ser remitidos a una unidad de referencia en insuficiencia cardiaca avanzada y trasplante cardiaco, suelen partir de una peor situación clínica inicial que los atendidos en otros contextos. Sin embargo, también es probable que hayan demostrado un mayor cumplimiento del tratamiento farmacológico y de abstinencia alcohólica. Esto explicaría también el hecho de haber englobado únicamente a un porcentaje menor de individuos que mantenían un consumo excesivo por encima de 80 gramos de alcohol durante el seguimiento. Por lo tanto, es probable que la evolución observada y el modelo predictor de eventos no sea aplicable a pacientes que mantienen un consumo abusivo durante su seguimiento clínico.
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Sobre el Autor
Gonzalo Guzzo Merello es licenciado en Medicina por la UCM, cardiólogo y doctor en Medicina por la UAM. Trabaja actualmente en el Hospital General de Villalba de Madrid. Ha trabajado previamente en la Unidad de Miocardiopatías del Hospital Puerta de Hierro, en el Hospital de Getafe y en el Hospital de la Princesa.
