La determinación de péptidos natriuréticos como apoyo al diagnóstico de insuficiencia cardiaca (IC) se ha incluido en las guías de práctica clínica, de manera que un valor bajo excluye el diagnóstico con una alta probabilidad (VPN superiores al 95%). Esto se cree que es menor en el caso de las IC con FEVI preservada, pero dado que en los estudios recientes de IC es condición esencial tener los péptidos elevados para poder incluir un paciente, no se han podido realizar estudios sistemáticos a gran escala para valorar cuan de frecuentes y que características tienen los pacientes con IC, FEVI preservada y péptidos bajos.
El estudio I- PRESERVE, recluta paciente entre 2002-2005 y analiza el tratamiento con irbesartan en pacientes con FEVI > 45%. Los pacientes son incluidos en base a criterios clínicos con apoyo en datos congestivos radiológicos, alteraciones EKG y ecocardiográficas; no es criterio de inclusión los péptidos natriuréticos elevados, aunque fueron analizados en un laboratorio central de referencia.
Se analizan 3480 pacientes, de los cuales 808 (23,2%), presentan péptidos bajos (NT-propBNP < 125 pg/ml). El global de los pacientes se compara con estudios contemporáneos donde los péptidos elevados es un criterio de inclusión como son el PARAGON y el DELIVER. Tras el análisis se puede comprobar que los pacientes que presentan péptidos bajos se caracterizan por ser significativamente más jóvenes con predominio de las mujeres, presentar mayor IMC e HTA diastólica así como menores alteraciones EKG y ecocardiográficas. Las comorbilidades eran menores, destacando menor índice de fibrilación auricular, infarto de miocardio, EPOC, diabetes, anemia y deterioro de función renal. Estos pacientes presentan mejor pronóstico con menor tasa de ingreso por IC y muerte cardiovascular en el seguimiento, lo cual no se vio acompañado de una sensación de mejor calidad de vida medido por el cuestionario de IC de Minnesota.
Aunque en una primera impresión lo que se nos ocurre es pensar que se incluyeron muchos pacientes que realmente no tenían IC, hay que considerar que la mayoría de los pacientes incluidos tenían crecimiento auricular izquierdo y cerca de un tercio presentaron un ingreso por IC en los seis meses previos con datos de congestión en la radiografía de tórax. Estos pacientes además no presentaron mayor tasa de EPOC, anemia como diagnósticos alternativos que pudieran justificar los síntomas.
Poco se sabe de los pacientes excluidos en el estudio PARAGON y DELIVER por presentar péptidos bajos, pero si se conocen dos estudios observacionales (uno con 159 pacientes y otro con 581) donde se diagnostica IC por el patrón oro, medición de presión capilar pulmonar elevada en reposo, de los cuales presentan FEVI preservada y péptidos natriuréticos bajos en un 29 y un 27% respectivamente. Aunque es indudable que sería importante realizar más estudios, tendríamos que tener en cuenta si no estamos infradiagnosticando la IC en pacientes con FEVI preservada y péptido natriuréticos bajos asumiendo probablemente una disnea por obesidad u otro motivo.
Referencias:
- JACC: Heart Fail. - Low Natriuretic Peptide Levels and Outcomes in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction

Javier Abellán Martínez