Optimización del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida. Cuando la hipotensión es un reto

La Insuficiencia Cardiaca (IC) sigue representando una de las enfermedades con peor pronóstico en términos de hospitalización y mortalidad. La necesidad de implementar las terapias que han demostrado reducir significativamente la morbimortalidad en la IC es fundamental. En ese sentido y, en el caso de la IC con FEVI reducida , la llamada cuadruple terapia, es decir, ARNI, iSGLT2, BB y ARM es recomendada como primer escalón de tratamiento con el máximo nivel de evidencia (IA) en todas las guías de práctica clínica.  Gestionar el inicio y la optimización de esta terapia fundacional puede ser fácil en algunos casos, pero puede ser complejo o muy difícil en muchos otros. Este es el escenario clínico en el que la experiencia de manejo en IC y el seguimiento protocolizado puede marcar una gran diferencia.

Es importante destacar el beneficio precoz de estos fármacos y la necesidad de implementarlos cuanto antes mejor, tanto en el escenario de pacientes ambulatorios como en pacientes hospitalizados.

En el paciente ambulatorio debemos recordar que detrás de esa falsa “estabilidad”  (potenciada por una difícil valoración sintomática en este contexto), sigue existiendo una enfermedad de curso progresivo y un riesgo elevado de muerte súbita¹. Sacubitrilo/valsartán ha demostrado superioridad en la reducción de muerte súbita frente a enalapril². Todo lo cual debe llevarnos siempre a vencer la inercia terapéutica y a preguntarnos si nuestro paciente recibe el mejor tratamiento que le podemos ofrecer para reducir sus riesgos.

En el contexto de la hospitalización y postalta, el reciente ensayo STRONG-HF ha demostrado que una estrategia intensiva de inicio y ajuste rápidos (en las 2-4 semanas siguientes al alta) frente a la atención habitual reduce significativamente la mortalidad por cualquier causa y la rehospitalización por IC, mejorando los síntomas y la calidad de vida de los pacientes. Incluso el beneficio podría haber sido incluso mayor ya que iSGLT2 no se utilizaron en ese ensayo y el uso de ARNI fue pobre.

Sin embargo, son muchos los obstáculos que pueden impedir alcanzar el objetivo de la implementación del tratamiento médico óptimo (TMO) , siendo los más comunes el empeoramiento de la función renal, la bradicardia, la hiperpotasemia y la hipotensión. No obstante, aunque algunos de estos factores, como la hiperpotasemia, pueden ser relativamente fáciles de tratar con herramientas nuevas o antiguas (como nuevos quelantes de potasio) otros factores como el deterioro renal y, sobre todo, la hipotensión puede ser extremadamente difíciles de manejar, más aún en pacientes sin tratamiento previo (NAIVE o de NOVO) o en fases más vulnerables como tras un ingreso por IC.

Estas dificultades son una de las principales causas de infratratamiento de los pacientes con IC y que hacen que muchos profesionales sigan siendo reacios a aplicar los cuatro “pilares” , pasando por alto el alto riesgo de mortalidad de este enfoque y exponiendo a sus pacientes a una nueva hospitalización por IC a medio y largo plazo.

Centrándonos en la hipotensión como uno de los principales limitantes del tratamiento de la IC (especialmente para IECAS/ARA2, ARNI y BB), las tasas de infratratamiento por este motivo son preocupantes, pero lo son mucho más las tasas de infradosificación por hipotensión. En el registro Champs³ con mas de 3000 pacientes, la mayoría de los pacientes no llegaron al 50 % de dosis objetivos y el 82% de los pacientes no recibieron ni el 50 % de sacubirilo/valsartán.

Sacubitrilo/valsartán ha sido y sigue siendo uno de los fármacos más temidos en este sentido. Sin embargo, recordemos que en su estudio pivotal PARADIGM-HF⁴, si bien más pacientes presentaron hipotensión sintomática (14% vs 9%), esto rara vez llevó a discontinuar el tratamiento (menos del 1%, y similar a enalapril). Estos hallazgos se reproducen en diferentes metanálisis^5,6 en los que se observa mayor hipotensión arterial con sacubitrilo/valsartán comparada con IECA o ARA 2 sin una mayor necesidad de retirada o reducción del fármaco . Incluso en uno de los metaanálisis⁶ los pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán frente a IECAS presentaron menos riesgo de discontinuación por efectos adversos, manteniendo la superioridad ya demostrada en reducción de eventos cardiovasculares.

Y, desde un punto de vista práctico ¿qué estrategias tengo para optimizar el tratamiento de la IC con FEVI reducida en los pacientes con hipotensión?

Consejos prácticos:

Bibliografía:

1. Arvanitaki A, Michou E, Kalogeropoulos A, Karvounis H, Giannakoulas G. Mildly symptomatic heart failure with reduced ejection fraction: diagnostic and therapeutic considerations. ESC Heart Fail. 2020 Aug;7(4):1477-1487.
2. Desai AS, McMurray JJ, Packer M, Swedberg K, Rouleau JL, Chen F, Gong J, Rizkala AR, Brahimi A, Claggett B, Finn PV, Hartley LH, Liu J, Lefkowitz M, Shi V, Zile MR, Solomon SD. Effect of the angiotensin-receptor-neprilysin inhibitor LCZ696 compared with enalapril on mode of death in heart failure patients. Eur Heart J. 2015 Aug 7;36(30):1990-7. 
3. JACC Heart Fail. 7 (4) (2019) 350–358
4. McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993-1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077
5. Martins et al. Expert Opinion on Drug Safety 2021. DOI:10.1080/14740338.2021.1877658
6. Huang Y, Zhang Y, Ma L, Zhou H, Fang C, Chen C. Adverse Events of Sacubitril/Valsartan: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Cardiovasc Pharmacol. 2021 Aug 1;78(2):202-210