Introducción
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada o ligeramente reducida (IC-FEp o IC-FElr, definida como FE >40%) representa un desafío clínico debido a la limitada disponibilidad de tratamientos que hayan demostrado una reducción significativa en la morbimortalidad en ensayos clínicos aleatorizados. Aunque los inhibidores de la neprilisina y del receptor de angiotensina (ARNI), han demostrado beneficios en pacientes con fracción de eyección reducida (IC-FEr), su impacto en pacientes con FE >40% sigue siendo incierto.
La eficacia y tolerabilidad de sacubitril/valsartán (sacubitrilo/valsartán) en insuficiencia cardíaca con FE > 40% iniciada durante la hospitalización no están bien definidas. Este análisis preespecificado del ensayo PARAGLIDE-HF evaluó los efectos de sacubitrilo/valsartán en comparación con valsartán (Val), en función del momento de inicio del tratamiento, en pacientes con una descompensación reciente de insuficiencia cardíaca.
Diseño y metodología
Se trata de un análisis preespecificado del ensayo PARAGLIDE-HF, un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, que incluyó a 466 pacientes con FEVI >40%, aleatorizados a sacubitrilo/valsartán vs Val tras una descompensación reciente y donde se observó una mayor reducción del NT-pro BNP en el grupo aleatorizado a sacubitrilo/valsartán, con una mayor consistencia en el grupo con FE ≤60% y que fue publicado en 2023 (2).
En este análisis se analizaron a los pacientes en función del inicio del tratamiento de manera intrahospitalaria o extrahospitalaria (dentro de los 30 días posteriores a la descompensación). En total, 324 pacientes (70%) iniciaron el tratamiento en el hospital y 142 después del alta.
La variable principal fue el cambio proporcional promedio del NT-proBNP desde el inicio hasta las semanas 4 y 8. Se estableció una variable secundaria jerárquica que incluyó muerte cardiovascular, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, visitas urgentes por insuficiencia cardíaca y cambios en el NT-proBNP. Los criterios de seguridad evaluaron hipotensión sintomática, hiperpotasemia y deterioro de la función renal.
Resultados
- No se observó una diferencia estadísticamente significativa en el beneficio del tratamiento con sacubitrilo/valsartán en comparación con Val sobre el NT-proBNP según el lugar de inicio del tratamiento (hospitalización: 0.86 [IC 95%: 0.70–1.05], post-alta: 0.87 [IC 95%: 0.70–1.09]; P interacción = 0.99). La reducción promedio en el tiempo de NT-proBNP fue mayor con sacubitrilo/valsartán en comparación con Val, independientemente del lugar de inicio, aunque sin alcanzar significación estadística (intrahospitalario: 0.86 [IC 95%: 0.70–1.05]; extrahospitalario: 0.87 [IC 95%: 0.70–1.09]).
- Los análisis del win ratio favorecieron numéricamente a sacubitrilo/valsartán en comparación con Val pero sin ser estadísticamente significativo (menos eventos de la variable compuesta en los pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán, sobretodo en el grupo extrahospitalario). El win ratio para los pacientes que iniciaron el tratamiento fuera del hospital fue de 1.43 (IC 95%: 0.91–2.26; P = 0.12), mientras que para los pacientes que iniciaron el tratamiento en el hospital fue de 1.09 (IC 95%: 0.82–1.45; P = 0.57). No se observó una interacción estadísticamente significativa según el lugar de inicio del tratamiento.
- No se encontraron diferencias significativas en los criterios de seguridad (hipotensión sintomática, hipercalemia y deterioro de la función renal) entre ambos grupos (P interacción > 0.1). Los pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán presentaron más hipotensión sintomática en comparación con Val, independientemente del lugar de inicio del tratamiento, OR de 1.74 (IC 95%: 0.99–3.04) en el grupo intrahospitalario y un OR de 1.72 (IC 95% CI, 0.74–3.99).
Estos hallazgos fueron consistentes en el subgrupo de FE <60%, si bien en este subgrupo la clase funcional era ligeramente peor.
Conclusiones
Los autores concluyen que sacubitrilo/valsartán fue bien tolerado tanto si se inicia intrahospitalariamente como de manera precoz post-alta, mostrando una mayor reducción de NT-proBNP en comparación con valsartán, independientemente del momento o lugar de inicio del tratamiento. Además, los análisis de win ratio favorecieron numéricamente el tratamiento con sacubitrilo/valsartán, lo que sugiere un potencial beneficio en el manejo de la insuficiencia cardíaca con FEVI >40%.
Análisis crítico
Debemos tener en cuenta las limitaciones de este estudio a la hora de interpretar los resultados, entre ellas un tamaño muestral relativamente modesto. Además, el 19% de los pacientes no contribuyó a la variable principal debido a la falta de datos del NT-proBNP, lo que podría afectar la interpretación de los resultados. Por último, la falta de estratificación por lugar de inicio y la inclusión exclusiva de pacientes hospitalizados en el grupo de inicio post-alta podrían limitar la generalización de los hallazgos.
A pesar de ello, podemos destacar la robustez propia de un estudio aleatorizado y por otro lado, la relevancia clínica dado que aborda una cuestión práctica importante sobre el momento óptimo para iniciar sacubitrilo/valsartán en pacientes con FE >40% tras una descompensación de insuficiencia cardíaca.
Los hallazgos del estudio respaldan el inicio temprano de sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección superior al 40% tras una descompensación, ya sea durante la hospitalización o después del alta, sin diferencias significativas en seguridad o tolerabilidad.
Iniciar el tratamiento en el hospital podría ofrecer ventajas adicionales, como una mejor adherencia, monitorización más estrecha y posible reducción de hospitalizaciones y mortalidad, en línea con estudios previos.
Además, el estudio muestra que sacubitrilo/valsartán proporciona beneficios consistentes en la reducción de NT-proBNP, independientemente del momento de inicio del tratamiento. No obstante, las limitaciones metodológicas, en particular la potencia estadística limitada debido al tamaño muestral relativamente modesto, resaltan la necesidad de estudios adicionales para confirmar estos hallazgos y evaluar su impacto en los resultados clínicos a largo plazo.
Referencias:
- Journal of the American Heart Association. - In-Hospital or Out-of-Hospital Initiation of Sacubitril/Valsartan Versus Valsartan in Patients With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction After A Worsening Heart Failure Event: The PARAGLIDE-HF Trial
- Mentz RJ, Ward JH, Hernandez AF, Lepage S, Morrow DA, Sarwat S, Sharma K, Starling RC, Velazquez EJ, Williamson KM, Desai AS, Zieroth S, Solomon SD, Braunwald E; PARAGLIDE-HF Investigators. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Patients With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction and Worsening Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2023 Jul 4;82(1):1-12.
Elena García Romero
