a. Relevancia clínica y pregunta que intenta responder
Actualmente los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa-2 (iSGLT2) son el único tratamiento fuertemente recomendado por guías para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con FE ligeramente reducida (IC-FElr) y conservada (IC-FEc).
Recientemente el estudio FINEARTS-HF (FINerenone trial to investigate Efficacy and sAfety superioR to placebo in paTientS with Heart Failure) demostró que finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides (nARM), redujo el riesgo de mortalidad cardiovascular y eventos de empeoramiento de insuficiencia cardiaca en esta misma población.
En base a ello, podría plantearse el uso simultaneo de los iSGLT2 y los nARM como terapias basadas en evidencia en pacientes con IC-FElr o IC-FEc. En un análisis preespecificado del FINEARTS-HF se analiza la eficacia y seguridad de finerenona en pacientes tratados y no tratados con iSGLT2.
b. Descripción del estudio
FINEARTS-HF fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, de finerenona 20 o 40 mg/día en pacientes con insuficiencia cardiaca con FE > 40%, elevación del NT-proBNP, evidencia de enfermedad cardiaca, uso de diuréticos, filtrado glomerular ≥ 25 ml/min/1.73 m2 y K < 5 mEq/l. Las recomendaciones de tratamiento evolucionaron durante su realización y muchos pacientes fueron tratados con iSGLT2.
En este estudio se analizan los resultados en pacientes que usaban inhibidores del iSGLT2 bien al inicio del estudio o que comenzaron a usarlos durante el ensayo. Se analizan los 6001 participantes con una edad media de 72 años y el 45,5% mujeres, seguidos durante 2,6 años,
Tenían iSGLT basalmente 817 participantes (13,6%), la mayoría con diabetes (75%). Aunque esta población fue de mayor riesgo, finerenona mostró reducción similar del evento primario con iSGLT2 (RR 0,83; IC95%: 0,60 a 1,16) y sin (RR 0,85; IC95%: 0,74 a 0,98; Pinteracción=0,76) y manteniendo el beneficio en calidad de vida con iSGLT2 (+2.0 puntos) y sin (+1.5 puntos). En términos de seguridad, hubo similar incidencia de eventos adversos independientemente del uso concomitante de iSGLT2: similar tasa de hiperpotasemia, hipotensión y deterioro de filtrado glomerular. La interrupción del SGLT2i durante el ensayo ocurrió en 198 individuos y fue similar entre los brazos de finerenona y placebo (24,7% vs. 23,8%)
Iniciaron iSGLT2 durante el estudio 980 participantes, con menor frecuencia en el grupo finerenona (17.7% vs. 20.1%) y su inicio se asoció con un 60% más del evento primario. De forma similar a los que ya tomaban basalmente iSGLT2, su inicio no alteró los efectos beneficiosos del tratamiento con finerenona (HR 0,85; IC95 % 0,76-0,95; P = 0,003).
c. Comentario
Este estudio muestra como el uso de un iSGLT2 al inicio o durante el ensayo no alteró los beneficios del tratamiento con finerenona. En conjunto, estos datos sugieren que el uso combinado de un iSGLT2 y un nARM (finerenona) puede brindar protección adicional contra eventos cardiovasculares en pacientes con IC-FElr y IC-FEc
Al igual que en el estudio principal, no se obtuvo un efecto beneficioso de finerenona sobre el criterio de valoración renal independientemente del uso de iSGLT2, como sería esperable por los resultados de finerenona en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2.
En términos de seguridad, los eventos adversos graves conocidos de finerenona (hiperpotasemia y disminución de la presión arterial) fueron similares en los pacientes que recibieron y no recibieron tratamiento con iSGLT2. No queda aclarado la relativa alta tasa de interrupción del tratamiento iSGLT2, aunque fue independiente del tratamiento con finerenona. En cuanto al mayor porcentaje de inicio de iSGLT2 en el grupo placebo, es atribuido por los autores a un empeoramiento del estado de la insuficiencia cardiaca debido a la falta del efecto beneficioso de finerenona.
La calidad metodológica del estudio es alta, al ser un ensayo clínico global de gran tamaño y con un análisis pre-especificado del uso concomitante de iSGLT2 a finerenona. Sin embargo, el bajo porcentaje de su uso, el seguimiento relativamente corto y una población seleccionada muy controlada, puede que los resultados no sean completamente generalizables. Se necesita más investigación para confirmar estos hallazgos en el largo plazo y en la práctica clínica habitual. Se están realizando ensayos específicos (CONFIDENCE [NCT05254002] y CONFIRMATION-HF [NCT06024746]) que van a examinar la combinación de finerenona y un SGLT2i en enfermedades cardíacas y renales.
En resumen, finerenona reduce eventos cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE > 40%, independientemente de si utilizan o no iSGLT2. Y a falta de más evidencia respalda los roles complementarios del nARM, finerenona, y iSGLT2 en el manejo de pacientes con IC-FElr o IC-FEc
Referencias:
- Circulation. - Effects of the Non-Steroidal MRA Finerenone With and Without Concomitant SGLT2 Inhibitor Use in Heart Failure
Jesús Gabriel Sánchez Ramos
