Subestudio del DECLARE-TIMI 58, en el cual exploran el efecto de dapaglifozina frente a placebo en cuanto a mortalidad y hospitalización por IC en función de los grupos preespecificados por fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y la historia de insuficiencia cardíaca (IC).
Dicho end-point (EP) combinado ya salió favorable en el estudio DECLARE-TIMI 58 (HR 0,83, IC 95 95% CI 0,73-0,95 P=0,005), a expensas principalmente de la hospitalización por IC (HR 0,73; IC 95%, 0,61 a 0,88), sin diferencias en mortalidad. Por lo tanto, ahora pretenden evaluar esos parámetros en dichos subgrupos.
El estudio original recordamos que fue el DECLARE-TIMI 58. Multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado. Comparan dapaglifozina 10mg frente a placebo en 17.160 pacientes diabéticos tipo 2 con una media de seguimiento de 48 meses. Para este subanálisis hacen varios grupos que resumo en el siguiente esquema:
ICFEr: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. IC: Insuficiencia cardíaca.
En sus resultados se observó una reducción mayor en el combinado de IC y hospitalización por IC (HIC) en el subgrupo de pacientes con ICFEr (HR 0,62, IC 95% 0,45-0,86) respecto al grupo de pacientes sin ICFEr [que se incluyen pacientes sin IC y pacientes con IC en los que no se documentó ICFEr (bien por ser ≥45% o bien por desconocida)] (HR 0,88, 95% CI 0,76-1,02) con una p-interacción 0,046. Entre los subgrupos sin historia de IC previa y sin ICFEr documentada (que componen el grupo no-ICFEr) no hay diferencias (HR 0.88, IC 95% 0,66-1,17 y HR 0,88, IC 95% 0,74-1,03, respectivamente). Dapagliflozina redujo la HIC independientemente de la FEVI (HR 0,64, IC 95%, 0,43-0,95 para ICFEr, HR 0,76, IC 95% 0,62-0,92 para no-ICFEr con p-interacción 0,45). Hubo diferencias en cuanto a la reducción de MCV y mortalidad por cualquier causa entre ICFEr y no-ICFEr (MCV: HR 0,55, IC 95% 0,34-0,90 vs. HR 1.08, IC 95% 0,89-1,31, p-interacción 0,012. Muerte por cualquier causa: HR 0,59, IC 95% 0,40-0,88 vs. 0,97, IC 95% 0,86 – 1,10, p-interacción 0,016).
Estos resultados de reducción de MCV y HIC se hacen más consistentes al realizar franjas de FEVI, viendo una mayor reducción cuanto menor FEVI.
El beneficio de la dapaglifozina se observó de forma temprana en pacientes con ICFEr, mientras que en los con IC no-ICFEr o sin historia de IC apareció a partir del año.
Se concluye el paper aduciendo que el uso de dapaglifozina reduce la HIC en pacientes diabéticos tipo 2 con ICFEr independientemente de la FEVI. Implica una mayor reducción de la muerte tanto cardiovascular como por cualquier causa en pacientes con ICFEr.
Comentario:
Estamos ante un esperado subanálisis que nos arroja luz sobre si el uso de Dapaglifozina implica un mayor beneficio en una subpoblación concreta, en este caso, en función de la FEVI y la historia de IC previa en pacientes con DM tipo 2 (siendo el 60% en prevención primaria sin eventos cardiovasculares previos). Partimos de las andadas del estudio original que demostró una reducción del combinado de muerte cardiovascular y hospitalización de IC. Al analizar los EP de forma separada, se vio que este resultado era a expensas de la hospitalización, sin diferencias en cuanto a MCV.Al hacer ahora una subdivisión con el grupo de ICFEr como protagonista (si bien consideran <45%), vemos que sí hay diferencias en cuanto a que conlleva una mayor reducción en el EP de muerte cardiovascular (en un 45%) con respecto a los que no son ICFEr. El beneficio es por igual en cuanto a la hospitalización por IC independientemente de si son ICFEr o no.
Cabe mencionar que, dado que el objetivo del estudio no era la insuficiencia cardíaca, no se disponen de todas las FEVI de los pacientes, lo que hace que a la hora de hacer grupos sean un tanto “heterogéneos” (ver esquema inicial).
Concluiría todo lo anterior diciendo que este subanálisis aporta que Dapaglifozina ofrece una reducción en muerte cardiovascular y por cualquier causa en el subgrupo de pacientes diabéticos tipo 2 con ICFEr, manteniendo la reducción de hospitalización por IC por igual en todos los subgrupos.
Referencias:
- Circulation. Effect of Dapagliflozin on Heart Failure and Mortality in Type 2 Diabetes Mellitus.
- N Engl J Med. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes.
Comentario del Dr. Juan Górriz Magaña
Unidad Especializada y Multidisciplinar de Insuficiencia Cardíaca. Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Getafe, Madrid. Investigador externo en CNIC. Licenciado en Medicina por la Universidad de Granada.
