RESUMEN: Con el uso de tratamientos específicos, un porcentaje significativo de pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica VI reducida (FEVI< 40%) puede incrementar su fracción de eyección más de un 10%, definiendo el subgrupo de función sistólica mejorada. Se dispone de datos limitados sobre el manejo clínico de esta población creciente, que presenta una elevada tasa de eventos y ha sido excluida de los grandes ensayos clínicos de insuficiencia cardíaca hasta la fecha.
En este análisis preespecificado del ensayo multicéntrico DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVES of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure), de un total de 6.263 participantes con insuficiencia cardíaca sintomática con FEVI>40%, 1151 (18%) presentaban función sistólica mejorada, entendida como pacientes con FEVI previa ≤40% aumentada a lo largo del tiempo hasta >40%. Los pacientes fueron aleatorizados a dapagliflozina 10 mg o placebo con un evento compuesto primario de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca o empeoramiento que requiriese visita urgente.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca y función mejorada presentaron una tasa de eventos similar a la de aquellos con FEVI constantemente >40%.
En los participantes con función mejorada, dapagliflozina redujo el evento primario compuesto (HR=0,74; IC 95%=0,56-0,97), el primer empeoramiento de insuficiencia cardiaca (HR=0,78; IC 95%=0,61-1,14), la muerte cardiovascular (HR=0,62;IC 95%=0,41-0,96) y los eventos totales de empeoramiento de IC (HR=0,68;IC 95%=0,50-0,94) en un grado similar al de los individuos con FEVI constantemente >40%.
El perfil de seguridad del tratamiento fue favorable sin diferencias significativas entre las dos poblaciones.
COMENTARIO:
La insuficiencia cardiaca con función sistólica mejorada (previamente denominada función recuperada) se ha definido como aquella con FEVI≤40% que evoluciona a lo largo del tiempo a FEVI>40%, mayoritariamente como resultado del tratamiento médico óptimo. Se trata de una población creciente, estimándose que puede darse en la evolución de entre el 10 y el 40% de los pacientes con FEVI reducida. Aunque estos pacientes pueden mostrar un pronóstico mejor que aquellos con función sistólica persistentemente reducida, mantienen una alta tasa de eventos incluyendo mortalidad cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca y reducción de calidad de vida. Como recomendación general, las principales Guías de Práctica Clínica recomiendan no suspender el tratamiento específico para evitar recaídas y deterioro de función ventricular. Sin embargo, los ensayos clínicos han excluido sistemáticamente esta población y por tanto la evidencia aplicable es muy limitada.
En el ensayo DELIVER se permitió deliberadamente la selección de pacientes con FEVI incrementada para intentar determinar la eficacia y seguridad de dapagliflozina en esa población específica. Se incluyeron 1151 pacientes (18% del total) de forma equilibrada en los brazos de tratamiento activo y placebo.
Comparados con los pacientes con FEVI constantemente >40% los pacientes con FEVI mejorada fueron significativamente más jóvenes, con menor FEVI basal (50.5±8.3% vs 55±8.7%,p<0.001), mayor tiempo de evolución de IC, porcentaje en FA/flutter, incidencia de cardiopatía isquémica, hospitalización por insuficiencia cardiaca, implante de DAI y tasas de tratamiento médico óptimo incluyendo IECA/ARA II/ARNI, betabloqueantes e inhibidores de aldosterona, evidenciando su sustrato de cardiopatía estructural basal evolucionada bajo tratamiento. Los valores de NTproBNP fueron similares en ambas poblaciones.
No se apreciaron diferencias significativas en los objetivos de muerte cardiovascular, primer empeoramiento de IC (hospitalización o visita urgente), mortalidad total o eventos totales de IC entre los pacientes con FEVI mejorada y aquellos con FEVI constantemente > 40%. Esta evidencia refuerza la idea de que, en el fenotipo de los pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica mejorada, el incremento de FEVI no expresa “curación” sino que mantiene un riesgo sustancial de eventos en el seguimiento.
Dapagliflozina redujo el evento primario compuesto de forma similar en ambas poblaciones (FEVI mejorada HR 0.74; IC 0.56-0.97 vs FEVI constantemente >40% HR 0.84; IC 0.73-0-95, p interacción=0.43), así como la tasa de eventos totales de IC y de mortalidad cardiovascular (en este caso con una cierta tendencia favorable al grupo con FEVI mejorada HR 0.62; IC 95% 0.41-0.96 vs HR 0.95; IC 95% 0.78-1.15, p interacción=0.09).
En los pacientes con FEVI mejorada, el beneficio de dapagliflozina respecto a placebo fue consistente para todas las categorías preespecificadas de FEVI.
Los pacientes con FEVI mejorada presentaron basalmente valores significativamente mayores en el cuestionario de calidad de vida KCCQ. El tratamiento con dapagliflozina produjo un incremento en ambos grupos, algo más llamativo en los pacientes con FEVI constantemente >40% (+0.9; IC 95% -1.32 a +3.11 vs +2.8; IC 95% 1.7 a 3.9, p interacción=0.14).
La tasa de efectos adversos, incluyendo aquellos con discontinuación de tratamiento, fueron similares en ambos grupos.
En conclusión, DELIVER es el primer ensayo clínico que incluye datos de evolución en una población de pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática y FEVI mejorada hasta > 40%. El riesgo de eventos en el seguimiento es alto y equivalente al de los pacientes con FEVI constantemente > 40%. En este fenotipo especial de pacientes, la evidencia sugiere que existe un beneficio clínico relevante asociado al uso de dapagliflozina añadida a un tratamiento óptimo basal.
Referencias:
- Nature Medicine. - Dapagliflozin in heart failure with improved ejection fraction: a prespecified analysis of the DELIVER trial.
Comentario del Dr. David Crémer Luengos
Licenciado en Mediciina y Cirugía. Universidad de Salamanca. Médico Especialista en Cardiología. Hospital Universitario Son LLàtzer. Palma de Mallorca. Máster en Bioética. Universidad de Barcelona. Máster en Insuficiencia Cardiaca. Universidad Católica San Antonio. Máster Internacional en Hipertensión Pulmonar. Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Experto Universitario en Cardiopatías Familiares. Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Profesor Asociado Práctica Clínica Cardiología. Facultad de Medicina. Universidad Islas Baleares. @CremerCardio
