Paciente varón 60 años. Le toca sustituir a su compañero en la consulta de insuficiencia cardiaca. Este paciente se presenta sin historia porque se va a operar de un pólipo en la vejiga y le han pedido que le haga un informe. Está asintomático.
Imagina recibir todas las novedades de CardioTeca cada semana en tu mail... Suscríbete ahora si quieres actualización científica y formación.
Bienvenido a CardioTeca
La información de este sitio está dirigida exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
Ritmo sinusal a 80 spm. Eje izquierdo. Ondas P bifásicas claras de V1 a V4. HAI. PR y QT normales. Q de V2 a V6 muy profundas en V2-V3 y progresivamente menos en V4-V5 y mucho menos V6. ST elevado de V1 a V5. Ondas T negativas de V3 a V6; I y AVL.
Pienso que el paciente tuvo un IAM anterior extenso que dejo como secuela un aneurisma ventricular (ello explicaría la elevación del ST). Creo que el paciente debe tener una FEV comprometida dadas las las características del ECG. Por tanto, tendría riesgo quirúrgico elevado.
Entiendo que no es agudo por la falta de clínica ya que el paciente acude por un informe para operarse. Si fuese agudo con este ECG creo que no entraría por su propio pie.
Saludos a todos y muchas gracias.
ECG bien realizado.
Ritmo de base: Ritmo sinusal a 76 lpm.
Ondas P: morfología muy cambiante a lo largo de las derivaciones. En DI, aVL impresionan de características normales. En DII, V4 a V6 impresiona que tienen melladura con 0.12 mseg de duración. En resto de derivaciones las observo bifásicas.
PR: normal (>0.12 mseg). QRS estrecho. Buena progresión de R en precordiales. QT entre 0.40-0.44 mseg. Eje -10º. Probable hipertrofia auricular izquierda (aunque no sé si cumple todos los criterios de hipertrofia auricular izquierda [onda P en melladura > 0.12 y P bifásica en precordiales derechas]). No observo criterios de hipertrofia ventricular.
Aprecio elevación de punto J y segmento ST en precordiales derechas V1 y V2 (2 mm) y septales V3 y V4 (1 mm) así como ondas T negativas de V4 a V6.
Estamos en una consulta de I. cardíaca y el paciente está asintomático. Con los hallazgos electrocardiográficos, haría una anamnesis detallada buscando síntomas de patología isquémica (angor, disnea o molestias torácicas recientes), preguntaría si es diabético y si ha tenido algún infarto previo. También preguntaría sobre antecedentes familiares de síncope o muerte súbita o si algún familiar lleva algún DAI.
Los diagnósticos que me planteo son, de mayor a menor probabilidad: Síndrome de Brugada tipo 2 (por la morfología del QRS y la localización en precordiales derechas), aneurisma ventricular izquierdo en zona posterior(que podría ser residual a infarto antiguo), patología isquémica silente a expensas de cavidades derechas (aunque pienso que de baja probabilidad pues el paciente está asintomático), sobrecarga aguda del ventrículo derecho (por ejemplo un TEP, pero la falta de sintomatología lo hace muy muy poco probable).
Ya tenía ganas de devanarme los sesos con los electros
necrosis en cara anteroseptal, dudo en cara inferior (DA recurrente, bueno la DA siemrpe tiene las arterias recurrentes que irrigan apex y algo de la cara inferior). Le haría ecocardiograma de estrés: veo la FEVi y alteraciones en la contractilidad en el basal, e isquemia y viabilidad en estrés.
Descripción:
-Ritmo sinusal a 75lpm, pr. : 160ms , con morfologia bifásica en lll y de v1 a v3., QRS estrecho.
-eje -30º aprox.
-ondas q en ll y avF, en derivaciones frontales y en V2 hasta V6 ( con mimi r en lll y en V1) .
-elevación el ST en precordiales de V1 a V4 de aprox 1,5mm.
-T negativas asimétricas en l y avl y simétricas en v4-5.
Diagnóstico:
Paciente con antecedentes de Insuf. Cardiaca en relación miocardiopatía isquémica por probable infarto anterior o apical anterior con afectación de cara inferior ( también pienso en afectación de una DA).
Riesgo quirúrgico alto , dado que estará con doble o simple antiagregación y las polipectomias tienen un riesgo de sangrado importante. , incluso con esa elevación persistente postinfarto del ST que puede indicar aneurisma ventricular podría estar anticoagulado si asoció un trombo.
Habrá que valorar las pruebas realizadas en otras consultas , de cuando son y ver si se hizo cateterismo por viabilidad miocárdica, si es portador de stent y el tiempo del mismo.
Me imagino que si lo llevan en la consulta de Ins.Cardiaca es porque el infarto le dejó secuelas importantes y le habrán hecho estudio por si era revascularizable.
Bueno yo me plantearía eso. ( veremos que hacéis habitualmente).
DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo de origen sinusal, regular, a 80 lpm aproximadamente.
-Ondas P anchas y melladas en DII, y con un componente negativo notorio en V1; ambos hallazgos compatibles con un crecimiento auricular izquierdo.
-Relación P:QRS 1:1, con un PR normal.
-Eje en el cuadrante superior izquierdo, pero normal (entre 0º y -30º).
-Complejos QRS que no son estrechos, pero creo que tampoco son anchos (podrían corresponder con un bloqueo de rama incompleto). Morfológicamente no cumplen criterios de bloqueo de la rama izquierda o derecha. De esta manera, creo que se trata de un trastorno inespecífico de la conducción intraventricular.
-Ondas Q anormales en V2, V3, V4 (en V1 parece haber un pequeña onda r) y en cara inferior (aunque en DIII parece también haber una pequeña onda r).
-Supradesnivel del ST en V1, V2, V3 y V4. Rectificación del ST en V5 y V6.
-Ondas T negativas en V3, V4, V5 y V6 y en DI y aVL.
-QTc normal.
INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Secuela de infarto en cara anterior e inferior, con un trastorno inespecífico de la conducción interventricular. Probable aneurisma VI (por el supraST en precordiales en un paciente actualmente asintomático con signos de infarto previo).
Veremos con que nos encontramos el jueves! Un saludo afectuoso a todos!
Ritmo: sinusal, FC 80 cpm.
Onda P bimodal en DII y con componente negativo > 1 x 1 mm en V1, por lo tanto: auriculomegalia izquierda.
PR: 160ms
QRS: 80ms, EEM -15º, Q patológica en DII, DIII y AvF además de V2-V5. HVI por criterios de Romhilt-Estes.
ST y onda T: imagen de sobrecarga sistólica del VI, supra-ST con convexidad superior de V3-V5.
Qtc: normal.
En suma: RS, 80 cpm, AI, HVI, secuela de IAM en cara inferior y anterior.
Interpretación: Paciente portador de cardiopatía isquémica, IAM previo.
Javier, qué herramientas ultilizas para la valoración properatoria? Score de Lee? Algún otro score?
Gracias.
Saludos.
Ritmo sinusal a 84 lpm, eje normal (positivo en I y II).
P mayor de 120 ms, en II parece que tiene forma de M mitral, tendrá un crecimiento de AI o un retardo en la conducción interauricular. PR normal
QRS estrecho, Voltajes conservados QS profundos en V2-V3, Qs en II, aVF, V4-V6. respecto a la repolarización en V1 y V2 el ST elevado puede ser porque el punto J está elevado, pero en V3 si que veo el segmento ST elevado
El paciente estará en ICC por un infarto previo en territorio de la DA, la elevación persistente del ST en V3 podría indicar aneurisma ventricular?
Un saludo!
2) eje electrico normal de -15
3)conducción PR normal, QRS estrecho=normal
4)alteraciones difusas onda T (-) en V3, V4, V5 y V6 y en DI y aVL.
5) voltajes QRS positiva en DI, rS V1 y rSR V6
6)repolarización elevación de ST +/- 2 milimetros
HIpotesis diagnósticas:
1) bloqueo incompleto rama izquierda
2)secuela de IAM en cara anterior
Aquí va:
1) Ritmo sinusal a 80 lpm
2) eje normal
3) Conducción normal (PR normal y QRS estrecho=
4) Voltajes. Ondas p con voltajes disminuidos y melladas sin un componente negativo en V1 muy profundo, por lo que más que crecimiento de AI puede ser alteración de la conducción intraatrial (=se relaciona con mayor riesgo de FA, nada más). Voltajes de QRS normales
5) Repolarizción: QS y elevación de sT persistente (a lo que se ve, porque el paciente viene asintomático) de V1-4 (de morfología especialmente patológico de V3-4). Además T negativa de V5-6 que parece simétrica. DI y aVL con T negativa asimétrica (posible sobrecarga VI). Además QS en DIII, aVF. con elevación de ST menor de 1 mm
Respiro y seguimos
- IAM anterior antiguo, con un aneurisma como secuela (para los estudiantes que lee esta página esto es una pregunta frecuente del MIR: "Causa más frecuente de ST persistentemente elevado" = Aneurisma ventricular), que ocurrió por oclusión de una DA recurrente que regaba parte del apex y la cara inferior (por eso la Q en cara inferior).
- IAM anterior antiguo + infarto inferior antiguo en dos momentos distintos... Posible pero menos probable
- Y prácticamente nada más...
Y voy a ver si tengo algo que corregir esta semana
Vuestros comentarios...
-"Onda P bimodal en DII y con componente negativo > 1 x 1 mm en V1, por lo tanto: auriculomegalia izquierda" Para mí el componente negativo de V1 no es tan grande, pero lo acepto como diagnóstico diferencial. Viendo las T negativas asimétricas de I y avL puede tener sobrecarga en VI y por lo tanto tampoco sería raro que tuviera una aurícula grande.
-"Javier, qué herramientas ultilizas para la valoración properatoria? Score de Lee? Algún otro score?" Para la cirugía no cardiaca, el score de Lee está bien. Para la cardiaca Euroscore II y STS score
-"en V1 parece haber un pequeña onda r" Esto justificaría que no fuera una DA proximal y por eso no tiene disfunción ventricular izquierda
-"eje -30º aprox" Un poco más positivo que -30 (eso sería isodifásico en DII). Aquí tiene una R>S
-"veo la FEVi y alteraciones en la contractilidad en el basal, e isquemia y viabilidad en estrés." En general, además de dar un Score de riesgo, lo que quieren los anestesistas y cirujanos es que les orientes sobre complicaciones que se pueden encontrar. Una FEVI es un gran valor. Si fuera DSVI severa habría que recordarles que no se le administre inotropos negativos y poner pocos sueros o si hay que ponerlos asegurarse de que haga balance equilibrado. De igual manera evitar la anemia intensa. Si hay que reponerle asegurar el balance... Yo no le haría ahora nada de provocación. Eso tiene pinta de ser una suela de zapato y si está asintomático... pues no es momento de hurgar ahora
-"r embrionaria ( no sé si es acertado el nombre o es mejor mini r)" Jeje. Yo lo llamo así. La verdad es que no sé si lo he leído o se decía así en el lugar donde me formé. Mini r (que también lo digo de vez en cuando) queda menos profesional también...
Y creo que nada más
@HiguerasJavier
-Compañeros que leéis esta página por favor participar :
Datos a favor:
-cuantos más seamos mas aprendemos …siempre hay algún comentario nuevo de alguien que se ha mirado algo interesante y lo aporta al grupo.
-si realizas una tarea docente y no te responden te desanimas, a mi me pasa con mis residentes , si veo que no acuden a las sesiones o no plantean dudas , me da la sensación de que no les importa y sientes que tu esfuerzo no merece la pena.
-no cuesta ni media hora responder al ecg con la mínima información , me refiero a los médicos que ejercemos y vemos ecg diarios y hacemos informes.
-te obliga a estudiar y a mantenerte al día.
-conoces gente de otros países …y así cuando vayamos nos podemos quedar en su casa y ahorrarnos un dinerito y que nos enseñen su país :) y al revés también por supuesto.
Inconvenientes:
-ninguno y eso que lo he estado pensando….no me sale ninguno.
-"no sé si me vas a reñir por lo que voy a escribir , pero bueno me arriesgo:
-Compañeros que leéis esta página por favor participar" ¡Como te voy a reñir por hacernos publicidad! Cualquiera diría que tenemos en nómina. Gracias.
@HiguerasJavier
GRACIAS!!!